ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы вовлечения терапевтической службы в диагностику онкологической патологии обоснована общим постарением населения, возрастанием числа выявляемых злокачественных новообразований и совершенствованием подходов к лечению; все это позволяет в большинстве случаев надеяться на благоприятный исход при своевременной диагностике опухолей [1, 2]. Известно, что более половины смертей людей трудоспособного возраста в России приходится на заболевания так называемой предотвратимой смертности, и еще около трети – на причины, зависящие от первичной и вторичной профилактики, а также от качества оказываемой медицинской помощи. Относительно онкологических заболеваний эту мысль четко сформулировал академик РАН Николай Николаевич Трапезников, идеолог противораковой борьбы в нашей стране: «Своевременно заподозрить злокачественное новообразование можно только при наличии у врача постоянной онкологической настороженности, умения провести углубленный и вдумчивый опрос больного, правильно истолковать жалобы и динамику развития заболевания».
В настоящее время во всем мире отмечается устойчивый рост заболеваемости онкологическими заболеваниями, что объясняется несколькими причинами, включая старение населения, экологические, экономические и другие факторы. В 2019 г. в нашей стране диагноз впервые выявленных злокачественных новообразований был выставлен в 640 391 случае: 291 497 мужчинам и 348 894 женщинам. По сравнению с 2018 г. прирост этого показателя составил 2,5% [1].
В России организована трехуровневая система оказания медицинской помощи. При этом именно первый уровень оказания первичной медико-санитарной помощи призван реализовывать профилактическую направленность здравоохранения: грамотная диспансеризация способна обеспечить существенный, до 30%, вклад в снижение общей смертности населения, в том числе смертности от злокачественных новообразований [3]. Большое значение в первичном звене здравоохранения (на уровне амбулатории, поликлиники) отводится онкологической службе, повышенное внимание должно уделяться мероприятиям по диспансеризации взрослого населения, играющей важную роль в раннем выявлении онкопатологий и факторов риска их развития [2, 4, 5].
Первым звеном диагностики онкологического заболевания выступают врачи-терапевты, к которым пациенты обращаются с такими жалобами общего характера, как утомляемость, субфебрилитет, боли в суставах, дизурия и т.д. Наиболее актуальная задача в работе терапевта – своевременное выявление опухолевого заболевания и направление больного на лечение к врачу-онкологу [3, 4, 6, 7]. При этом, к сожалению, среди медицинских работников первичного звена имеет место недостаточная онкологическая настороженность и осведомленность в вопросах диагностики онкозаболеваний, особенно рака легкого, молочной железы, колоректального рака и меланомы [8].
Перечисленные проблемы говорят о важности хорошей подготовки врачей всех специальностей, и в первую очередь терапевтов, в плане онконастроженности. Приводимый ниже клинический случай иллюстрирует необходимость тщательной оценки выявляемых симптомов и их трактовки в том числе в контексте подозрения на злокачественное заболевание.
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Больная К., 74 года, 08.05.2022 поступила в приемное отделение больницы скорой медицинской помощи с жалобами на осиплость голоса, одышку в покое, затрудненное дыхание, чувство удушья, выраженную слабость, повышение температуры.
Анамнез заболевания: заболела остро. 26.04.2022 отметила общую слабость, повышение температуры до 38 °C, затруднение дыхания. Самостоятельно принимала парацетамол. К врачу не обращалась. В день поступления возник приступ удушья, в связи с чем была вызвана бригада скорой медицинской помощи. В приемном отделении был проведен экспресс-тест на антиген вируса SARS-CoV-2, результат от 08.05.2022 положительный. Госпитализирована в отделение отоларингологии (для лечения пациентов с коронавирусной инфекцией).
Анамнез жизни: известно, что пациентка наблюдалась много лет по поводу гипертонической болезни, перенесла острый инфаркт миокарда в 2008 г. Страдает сахарным диабетом 2-го типа около 8 лет. Применяемая терапия на амбулаторном этапе: глимеперид – 4 мг утром, метформин – 1000 мг утром и вечером, линаглиптин – 5 мг/сут. Также пациентка получала инсулинотерапию: инсулин детемир подкожно – 16 ЕД утром, 20 ЕД перед сном.
Кроме этого, пациентка лечилась у эндокринолога в связи с гипотиреозом, многоузловым зобом. Принимала левотироксин натрия 75 в дозе мкг. Другие заболевания в анамнезе: язвенная болезнь (ремиссия в течение нескольких дней); варикозная болезнь вен нижних конечностей; желчнокаменная болезнь; хронический калькулезный холецистит; мочекаменная болезнь. Пациентке трижды выполнялась литотрипсия по поводу конкрементов в мочевыделительной системе.
В ноябре 2020 г. наблюдавшаяся больная перенесла новую коронавирусную инфекцию, осложнившуюся двусторонней вирусной пневмонией, по поводу чего находилась на стационарном лечении в Городской клинической больнице № 40 г. Москвы (Коммунарка). Много лет назад пациентке была выполнена операция аппендэктомии.
Объективный статус при поступлении: общее состояние тяжелое, сознание ясное, результат оценки по шкале NEWS2 – 4 балла.
Цвет кожных покровов бледно-розовый, избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки. Рост/длина тела 156 см, масса тела: 81 кг, температура 36,6 ˚C, индекс массы тела 33,2 кг/м2, площадь поверхности тела 1,87 м2.
Состояние органов дыхания: грудная клетка обычной формы. Перкуторно – легочный звук. При аускультации выслушивается жесткое дыхание, несколько ослабленное в нижних отделах легких. Частота дыхательных движений 22/мин, ритм дыхания регулярный, участие грудной клетки в дыхании равномерное. Отмечается стридорозное дыхание с вовлечением на вдохе мышц передней брюшной стенки, голос тихий, осипший. Сатурация на атмосферном воздухе 93%, на кислородной маске со скоростью потока 5 л/мин – 99%.
Состояние сердечно-сосудистой системы: тоны сердца приглушены, ритмичны, отчетливо сердечный шум не выслушивается. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1 см. Систолическое давление 121 мм рт.ст., диастолическое давление 68 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 88/мин, пульс 88/мин.
Состояние органов желудочно-кишечного тракта: язык розовый, чистый, суховатый. Форма живота округлая. Участие живота в акте дыхания: участвует. Болезненность живота при пальпации отсутствует. Наличие стула: есть. Наличие крови в стуле: нет.
Печень не выступает из-под края реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется.
Состояние мочеполовой системы: мочеиспускание не нарушено, безболезненное, цвет мочи желтый (обычный). Отеков нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Локальный статус: в области шеи определяется плотный неоднородный конгломерат больших размеров в проекции щитовидной железы по всей передней поверхности шеи с визуальной деформацией ее контура, безболезненный при пальпации и не смещающийся при глотании. Гортань неподвижна. Симптом хруста хрящей отсутствует. Периферические лимфоузлы увеличены с обеих сторон, слева представлены неоднородным конгломератом с трудноопределимыми размерами, частично спаяны с опухолевой массой.
При непрямой ларингоскопии: вход в гортань свободен. Слизистая оболочка гортаноглотки розовая, влажная. Надгортанник в форме лепестка, подвижный. Отмечается неподвижность левой половины гортани. Вестибулярные складки увеличены, отечные. Грушевидные синусы симметричные, свободные. Голосовые складки белесоватые, частично обозримы, левая голосовая складка неподвижна, отечна, правая частично подвижна, в полном объеме. Голосовая щель на вдохе 4–5 мм. Охриплость. Дыхание в покое умеренно затруднено.
Результаты лабораторных исследований пациентки приведены в таблицах 1–3.
Данные электрокардиограммы: интервал PQ 0,13 с; длительность QRS 0,09 с; интервал QTc 0,39 с.
Синусовый ритм, ЧСС 77/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Признаки гипертрофии левого желудочка. Депрессия сегмента ST до 0,5 мм в отведении II AVF.
Данные компьютерной томографии (КТ) органов грудной полости (исследование выполнено с толщиной срезов 0,3 мм, доза 1,2 мЗв, аппарат Ingenity CT): щитовидная железа увеличена до 56×49 мм, муфтообразно охватывает гортань, область ее перехода в трахею, сужая просвет до щелевидного (16×1 мм). Плотность ее неоднородная, контур нечеткий. Прилежащие мягкие ткани инфильтрированы.
Интерстиций легких уплотнен из-за признаков венозного застоя. В S10 правого легкого – солидный очаг 11 мм. Легочный ствол и легочные артерии расширены. Выпот в плевральных полостях не визуализируется. Средостение не смещено, структуры его дифференцированы. Сердце увеличено в размерах. Лимфатические узлы средостения множественные, увеличенные до 9 мм по к.о., лимфоузлы шеи – до 16 мм. Выражены проявления остеохондроза грудного отдела позвоночника. Костно-деструктивных изменений нет. В печени и селезенке кальцинаты.
Заключение: изменение щитовидной железы, наиболее вероятно неопластического генеза. Стеноз гортани и области перехода ее в трахею. Инфильтрация мягких тканей шеи. Признаки венозного застоя легких, легочной гипертензии. Солидный очаг в правом легком, наиболее вероятно mts. Кардиомегалия. Лимфаденопатия. Остеохондроз. Кальцинаты в печени и в селезенке.
На основании жалоб пациентки, анамнеза, данных объективного статуса, а также результатов лабораторно-инструментального обследования пациентке К. был установлен клинический диагноз.
Основное заболевание: коронавирусная инфекция, вызванная SARS-CoV-2 (антиген Coronavirus (SARS-CoV-2) качественно (иммунохроматографический тест) положительный – обнаружен 08.05.2022), средней тяжести течения.
Сочетанное заболевание: рак щитовидной железы с метастазами в лимфоузлы шеи. Хронический отечный ларингит. Осложнение: хронический стеноз гортани 1 ст. Парез левой половины гортани.
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь III стадия, 3 ст., риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО) – 4. Ишемическая болезнь сердца (ИБС): постинфарктный кардиосклероз (2008). Недостаточность кровообращения (НК) 2А. Хроническая сердечная недостаточность 2 функционального класса (ХСН 2 ФК). Сахарный диабет 2-го типа. Ожирение 1 ст. Многоузловой зоб, гипотиреоз. Язвенная болезнь желудка, ремиссия. Мочекаменная болезнь.
Назначенная терапия: дексаметазон 20 мг + натрия хлорид 20 мл внутривенно струйно 1 раз/ сут. Амоксициллин + клавулановая кислота (875 мг+125 мг) + натрия хлорид 250 мл внутривенно капельно 3 раза/сут. Бифидобактерии бифидум 5 доз перорально, 3 раза/сут. Инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный) 8 МЕ подкожно 3 раза/сут до еды. Инсулин-изофан (человеческий генно-инженерный) 16 МЕ подкожно 2 раза/ сут утром, перед сном. Лозартан 50 мг перорально 2 раза/сут утром и вечером. Дабигатрана этексилат 150 мг перорально 2 раза/сут утром и вечером. Омепразол 20 мг перорально 2 раза/сут утром и вечером. Левотироксин натрия 75 мкг перорально утром натощак. Кроме того, пациентка получала постоянную кислородную поддержку через лицевую маску.
В связи с гипергликемией до 15–20 ммоль/л на фоне глюкокортикостероидной терапии, а также выявленным новообразованием щитовидной железы пациентке была назначена консультация эндокринолога.
При более тщательном сборе анамнеза и анализе единой медицинской карты ЕМИАС удалось выяснить, что пациентка состояла на диспансерном учете у эндокринолога по поводу сахарного диабета, аутоиммунного тиреоидита, гипотиреоза, а также у терапевта в связи с гипертонической болезнью и перенесенным ранее инфарктом миокарда. В период с 2017 г. и до настоящего поступления в стационар пациентка неоднократно посещала врачей поликлиники, в том числе для выписки рецептов по льготному обеспечению, оформления санаторно-курортной карты, обследования в рамках диспансерного наблюдения. Обращало на себя внимание отсутствие в протоколах осмотра эндокринолога данных о пальпации щитовидной железы и результатов ультразвукового исследования (УЗИ).
В январе 2018 г. пациентка обратилась к терапевту с жалобами на уплотнение в области шеи. Она сообщила, что около месяца назад случайно заметила образование на правой боковой поверхности шеи. Объективно определялось округлое безболезненное при пальпации образование до 3 см, кожа над ним обычной окраски. Пациентка была направлена на УЗИ шеи (протокол в электронной карте отсутствует): есть запись о том, что, по данным УЗИ лимфатических узлов шеи, выявлены эхо-признаки лимфаденита. Консультирована отоларингологом, сформулирован диагноз «хронический ларингит».
В дальнейшем пациентка была направлена к онкологу, есть запись о проведенной пункции лимфатического узла шеи, однако протокол в электронной карте не представлен. После обследования онкологом был выставлен диагноз: D36.0 – доброкачественное новообразование лимфатических узлов, рекомендован контроль через 6 мес. В последующем пациентка продолжила наблюдение у терапевта и эндокринолога. УЗИ щитовидной железы не выполнялось, уровень тиреоидных гормонов крови был в норме на фоне проводимой заместительной терапии левотироксином. На контрольное обследование к онкологу пациентка не направлялась.
15.12.2021 пациентка обратилась к терапевту с жалобами на болезненное образование в области шеи слева в течение недели. 17.12.2021 было проведено УЗИ щитовидной железы. Результаты: перешеек – толщина 3 мм. Правая доля – длина 34 мм, ширина 19 мм, толщина 19 мм, объем 5,9 см3. Левая доля – длина 51 мм, ширина 24 мм, толщина 24 мм, объем 14,1 см3. Объем щитовидной железы 20 см3. Очаговые изменения: практически вся левая доля представлена гетерогенным, средней эхогенности объемным образованием размерами 3,0×1,5см, с жидкостным и гиперэхогенным содержимым, с ровными, нечеткими контурами, при цветовом допплеровском картировании кровоток интранодулярный – смешанный. Регионарные лимфатические узлы изменены, в средней трети переднебоковой поверхности шеи патологически измененные лимфоузлы размерами 1,2×0,8; 0,8×0,7; 1,3×1,2 см, дифференцировка нарушена, лоцируется интранодулярный кровоток в лимфоузлах.
Заключение: правая доля TI-RADS: 2. Левая доля TI-RADS: 5. На фоне диффузных изменений по типу хронического аутоиммунного тиреоидита (ХАИТ), объемное образование левой доли, шейная лимфаденопатия.
Результаты осмотра онколога 24.12.2021: при пальпации в проекции щитовидной железы неоднородной консистенции определяется узловое образование в левой доле до 2,5 см, плотной консистенции, явно увеличенные лимфоузлы не определяются. В верхней трети шеи слева пальпируется подвижное образование до 3,0 см, безболезненное. Выполнена пункционная биопсия щитовидной железы под УЗИ навигацией. Цитологическое исследование: в левой доле щитовидной железы (по данным изучения материала, полученного из участка зоба, а также лимфоузла шеи слева) – гиперплазия лимфоузла.
12.01.2022 пациентке повторно была выполнена пункционная биопсия лимфоузла верхней трети шеи слева. По данным цитологического исследования выявлены элементы крови.
Заключение онколога от 20.01.2022: в настоящее время онкологической патологии не выявлено. Рекомендовано наблюдение у эндокринолога по месту жительства. Контроль УЗИ щитовидной железы через 6 мес (при необходимости тонкоигольная аспирационная биопсия), контроль гормонов щитовидной железы, контроль УЗИ лимфоузлов шеи, мягких тканей через 3 мес.
Состояние пациентки ухудшалось, и 07.04.2022 она обратилась к отоларингологу с жалобами на осиплость голоса, умеренные боли и отечность шеи слева. Из записи врача: «Осиплость голоса отмечает в течение нескольких дней. Умеренные боли и отечность шеи слева отмечает длительно».
Лимфатические узлы: шейные лимфоузлы слева увеличены, консистенция эластичная, отмечается болезненность при пальпации. Общие данные: контуры шеи асимметричны, на боковой поверхности слева пальпаторно определяются множественные лимфоузлы. Диагноз: J37.0 – хронический ларингит.
12.04.2022 пациентка была направлена на КТ гортани с фонацией. Заключение: патологических изменений со стороны гортани не выявлено. КТ-признаки узлового зоба. Множественные увеличенные паратрахеальные лимфатические узлы. Рекомендуется обследование.
19.04.2022 пациентка повторно консультирована онкологом, назначено обследование:
- 04.05.2022 – УЗИ: картина злокачественного новообразования шеи с вовлечением в процесс гортани, щитовидной железы, мягких тканей шеи и вторичными изменениями лимфатических узлов шеи;
- 06.05.2022 – ларингоскопия: эндоскопическая картина хронического отечного ларингита с сужением просвета гортани на 3/4. Угроза стеноза гортани. Парез левой 1/2 гортани.
Результаты КТ органов грудной клетки с контрастным усилением от 07.05.2022: визуализируется инфильтративная опухоль висцерального пространства, которая муфтообразно охватывает трахею, щитовидную железу (больше – перешеек и левую долю) с неоднородным накоплением контраста, преимущественно по периферии, краниокаудально распространяется на протяжении 9,5–10 см (уровень тел C3–Th2).
Верхняя граница опухолевой инфильтрации вовлекает подъязычную кость, левый грушевидный синус, структуры гортани (больше слева) с сужением просвета голосовой щели до 3,5 мм, инфильтрирует параглоточное и параларингеальное пространство слева с инвазией подъязычных мышц, пищеводно-трахеальной борозды слева. Вероятно, она вовлекает стенку пищевода, на уровне средней трети шеи слева сливается с конгломератом патологически измененных яремных лимфоузлов. Ретрофарингеально справа – конгломерат лимфоузлов 21×10 мм.
В тканях шеи обнаружено множество патологически измененных лимфоузлов с тенденцией к слиянию в конгломераты; наибольшие из них имеют гетерогенную структуру за счет центрального некроза.
Таким образом, на амбулаторном этапе обследования цитологическая верификация новообразования шеи не была проведена, окончательный диагноз установлен не был, несмотря на неоднократные обращения пациентки в связи с имеющимися жалобами.
Эндокринологом при консультировании в стационаре на основании характерных жалоб, анамнеза, данных КТ грудной клетки, результатов амбулаторного обследования, а также с учетом быстро прогрессирующего ухудшения состояния больной, нарастании явлений затрудненного дыхания и стеноза гортани было высказано предположение об анапластическом раке щитовидной железы с явлениями инфильтрации мягких тканей шеи, компрессии гортани и развитием стеноза 3/4 просвета гортани, а также с метастатическим поражением лимфоузлов шеи, S10 правого легкого.
Принимая во внимание повышение температуры тела, интоксикацию, положительный экспресс-тест на антиген вируса SARS-CoV-2, было решено воздержаться от проведения пункционной биопсии щитовидной железы и лимфоузлов шеи.
Несмотря на проводимое лечение, состояние больной ухудшалось, нарастали явления дыхательной недостаточности, критического стеноза гортани, в связи с чем пациентка была переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии. 19.05.2022 ей была выполнена интубация трахеи, начата искусственная вентиляция легких (ИВЛ). 20.05.2022 проведена экстренная нижняя трахеостомия. Однако состояние больной продолжало прогрессивно ухудшаться, и 25.05.2022 в 00:00 произошла остановка сердечно- сосудистой деятельности. Реанимационные мероприятия в течение 30 мин оказались безуспешными, и в 00:30 25.05.2022 была констатирована биологическая смерть пациентки.
Тело пациентки было направлено на патологоанатомическое исследование. Посмертный клинический диагноз:
- основной диагноз: U07.1 Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом SARS-CoV-2 (вирус идентифицирован, антиген SARS-CoV2 от 19.05.2022 положительный), крайне тяжелого течения;
- сочетанные заболевания: 1. ИБС: постинфарктный кардиосклероз (2008). 2. Новообразование щитовидной железы с инвазией окружающих тканей и метастазированием в окружающие лимфоузлы и легкие;
- фоновый диагноз: гипертоническая болезнь 3 стадии. Сахарный диабет 2-го типа. Нефропатия. Хроническая болезнь почек. Ожирение 1 ст.;
- осложнения основного заболевания: J12.8 – внебольничная двухсторонняя полисегментарная пневмония вирусно-бактериальной этиологии, крайне тяжелой степени, ДН-3. Хронический стеноз гортани 3–4 ст. (декомпенсированный). Парез левой половины гортани. Экстренная нижняя трахеостомия 20.05.2022. Диффузный двухсторонний эрозивный трахеобронхит 3 степени интенсивности воспаления. Интоксикация. Катетеризация подключичной вены 19.05.2022. ИВЛ с 19.05.2022. Отек легких. Отек головного мозга. Реанимационные мероприятия от 25.05.2022;
- сопутствующие заболевания: I67.2 – хроническая ишемия головного мозга.
Из протокола патологоанатомического вскрытия: щитовидная железа представлена двумя долями и перешейком, размеры долей 3,5×2,0×7,0 см. Поверхность долей бугристая. На разрезе ткань правой доли железы бледно-красная, зернистая. Левая доля представлена округлым, плотным образованием диаметром до 7,0 см, на разрезе образование белесоватого цвета, без четких границ от окружающей ткани. Образование плотно прилежит к гортани, сдавливая просвет и смещая гортань вправо. Образование диффузно распространяется в мягкие ткани шеи слева на небольшое расстояние.
В нижней доле правого легкого в IV сегменте определяется округлое образование, белесоватого цвета диаметром 1,5 см. На разрезе образование темно-красного цвета с белесоватыми прожилками.
Данные гистологического исследования:
- щитовидная железа. Определяются обширные поля некрозов с солидными полями опухоли, состоящей из мелких однородных клеток с круглыми гиперхромными ядрами, с фокусами многоядерных атипичных клеток (недифференцированная карцинома). Опухоль прорастает в прилежащую жировую и мышечную ткань (рис.);
- легкие. Выраженная инфильтрация паренхимы полиморфноядерными лейкоцитами, эритроцитами. В части альвеол внутриальвеолярное скопление эозинофильной жидкости без нейтрофилов. Десквамированные пласты уродливых клеток альвеолярного эпителия (часть – многоядерные), в части просвета альвеол обнаруживаются скопления фибрина, в значительной части полостей альвеол – скопления эритроцитов (лизированные и сохраненные формы). Интерстициальное воспаление в виде лимфоцитарной инфильтрации (малые лимфоциты и плазмоциты). Часть элементов альвеолярного эпителия (многоядерного) с признаками пикноза (атипичные формы). Определяются фокусы недифференцированной карциномы;
- лимфатические узлы. Определяются рост недифференцированной карциномы.
Патологоанатомический диагноз:
- основное заболевание: С73 – злокачественное новообразование щитовидной железы. Метастазы в лимфатические узлы шеи, бронхопульмональные, правое легкое. pT3N1M1;
- сочетанное заболевание: U07.1 – коронавирусная инфекция, COVID-19. Иммунохроматографический анализ от 19.05.2022 – обнаружено;
- фоновое заболевание: I13.0 – гипертоническая болезнь: концентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 342 г, толщина стенки левого желудочка 2,1 см, правого 0,4 см). Нефроангиосклероз. Сахарный диабет 2-го типа (глюкоза 10,4 ммоль/л от 23.05.2022). Ожирение 1 степени;
- осложнения: I50.1 – отек легких. Двусторонняя нижнедолевая полисегментарная пневмония. Хроническое венозное полнокровие внутренних органов: цианотическая индурация селезенки и почек, «мускатная печень». Двусторонний гидроторакс (по 500 мл). Анемия (эритроциты – 3,33×1012/л, гемоглобин – 94 г/л от 24.05.2022). Хроническая почечная недостаточность (мочевина – 28,6 ммоль/л, креатинин – 164 мкмоль/л от 24.05.2022). Гипергликемия (глюкоза – 10,4 ммоль/л от 23.05.2022). Гипоальбуминемия (24 г/л от 24.05.2022);
- реанимационные мероприятия и интенсивная терапия: ИВЛ от 19.05.2022. Нижняя трахеотомия от 20.05.2022. Реанимационные мероприятия от 17.05.2022;
- сопутствующие заболевания: атеросклероз аорты (3 стадия, 3 степень). Хроническая ишемия головного мозга (по клиническим данным). Ишемическая кардиомиопатия. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (3 степень, 3 стадия, стеноз 50%). Хронический пиелонефрит, вне обострения. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Хронический атрофический гастрит. Аппендэктомия неизвестных сроков давности.
ОБСУЖДЕНИЕ
Анапластический рак – редкая форма злокачественных новообразований щитовидной железы и самая прогностически неблагоприятная. Встречаемость этого гистологического варианта составляет не более 1% от всех форм рака данной эндокринной железы. По литературным данным, анапластический рак может происходить из любых клеток щитовидной железы, часто возникает в результате потери дифференцировки других гистологических форм рака щитовидной железы – фолликулярного или папиллярного, которые характеризуются как высокодифференцированные формы и имеют в подавляющем большинстве случаев благоприятный прогноз относительно эффективности лечения и выживаемости пациентов [6, 7].
При анализе причин поздней диагностики анапластического (низкодифференцированного) рака щитовидной железы, ставшего непосредственной причиной смерти пациентки в рассмотренном клиническом случае, хотелось обратить внимание на следующие моменты:
- отсутствие в протоколе осмотров эндокринолога данных пальпации щитовидной железы при явной тиреоидной патологии в анамнезе (гипотиреоз, заместительная терапия левотироксином), а также данных УЗИ щитовидной железы и/или рекомендаций по его проведению;
- игнорирование эндокринологом поликлиники факта обращения пациентки в 2018 г. к онкологу по поводу плотного новообразования в области шеи;
- отсутствие онконастороженности, несмотря на явную лимфаденопатию шеи при неоднократном посещении пациенткой врачей поликлиники разных специальностей (терапевта, эндокринолога, отоларинголога), а также «командного» подхода к ведению и наблюдению пациентки;
- отсутствие активного динамического наблюдения в течение 4-летнего периода и повторного направления на консультацию к онкологу;
- несоответствие формулировки цитологического заключения пункционной биопсии лимфоузла, щитовидной железы общепринятой классификации Bethesda Thyroid Classification (2017) [9]. Кроме того, согласно российским клиническим рекомендациям по раку щитовидной железы (2020), заключения, содержащие только описательную часть, а также заключения без конкретного цитологического диагноза не информативны [10]. В этих ситуациях необходимо было оценить готовые цитологические препараты у опытного морфолога или повторить тонкоигольную аспирационную биопсию в специализированном лечебном учреждении;
- недооценка явных симптомов компрессии органов шеи (осиплость голоса, затрудненное дыхание) при пальпируемом образовании в проекции щитовидной железы и регионарных лимфоузлов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Данный клинический пример представлен для того, чтобы акцентировать внимание врачей разных специальностей на необходимости онконастороженности при всех случаях выявления образований в области шеи. Тщательное обследование пациента в соответствии с протоколами ведения при подозрении на злокачественное новообразование щитовидной железы позволяет своевременно установить диагноз и провести соответствующее лечение, что значительно улучшает прогноз для жизни больного.
