Несмотря на реализацию в России антитабачного закона с 2013 г. и бесспорные достижения антитабачной политики [1], распространенность курения в нашей стране по-прежнему остается высокой – 27,3%: 46,4% среди мужчин и 14,6% среди женщин (по данным на 2018 г.) [2]. Традиционно курение ассоциируется с развитием хронических и онкологических заболеваний дыхательных путей, а вот его влияние на развитие и течение, например, артериальной гипертонии (АГ) обсуждается не так часто, как того требует значимость и распространенность сочетания этих главных модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смертей от них [3, 4].
АГ считается одним из наиболее значимых модифицируемых факторов риска ССЗ [3], который обусловливает развитие 47% всех случаев ишемической болезни сердца (ИБС) в мире [5]. Показано, что заболеваемость инфарктом миокарда увеличивается в прямой зависимости от степени повышения артериального давления (АД), начиная с уровня 115/75 мм рт.ст. [6]. Эксперты заявляют, что частота АГ в России за последние 10 лет не изменяется [7]. По результатам крупного эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ, 33,8% россиян имеют повышенное АД [8].
В связи с увеличением продолжительности жизни число пациентов с АГ продолжает расти и, по прогнозам, к 2025 г. достигнет почти 1,5 млрд [9]. По данным разных источников, среди пациентов с ССЗ курят от 45 до 60% [10–12]. В то же время имеются публикации, в которых показано, что практические врачи не уделяют курению должного внимания, не спрашивая своих пациентов об этой пагубной привычке в 44,9% случаев и не давая советов, как бросить курить, в 36,5% [13]. Таким образом, сочетание курения и АГ остается актуальной и часто встречающейся клинической ситуацией во врачебной практике, требующей повышенного внимания как ввиду больших рисков преждевременной смерти у соответствующих пациентов, так и целого ряда особенностей течения и лечения АГ у курящих [14].
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ РИСКИ ПРИ СОЧЕТАНИИ КУРЕНИЯ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
Влияние курения на кардиоваскулярную систему начинается с детства, если ребенок является пассивным курильщиком. У таких детей и подростков рано начинают реализовываться семейные сердечно-сосудистые риски. Так, данные новосибирских ученых, которые изучали распространенность фактора курения в семьях в трех поколениях (подростки, их родители, бабушки/дедушки) с положительным анамнезом по АГ, показали, что 74% обследованных подростков имели семейный анамнез по ССЗ. 27,6% подростков жили в семьях с двумя–тремя курящими родственниками 1-й и 2-й степеней родства. АГ была выявлена у 40,6% матерей, 36,7% отцов и 46,5% родственников 2-й степени родства. Диастолическое АД у подростков было прямо ассоциировано с курением их отцов [15].
В последние годы широко обсуждается значение эндотелиальной дисфункции (ЭД) как ключевого патогенетического звена в развитии и прогрессировании ССЗ, включая АГ [16, 17]. Доказано, что курение служит независимым фактором, вызывающим ЭД через реализацию целого ряда патологических механизмов. Таким образом, ЭД при АГ усиливается под воздействием курения, приводя к суммированию неблагоприятных эффектов на сосудистую стенку; это проявляется более высокими кардиоваскулярными рисками у курящих лиц с АГ, большей вариабельностью суточного профиля АД, более высокими показателями АД и т.д. Ряд исследователей подтверждает обратимость ЭД на ранних стадиях АГ при устранении модифицируемых факторов риска, в том числе курения, и/или при медикаментозных воздействиях [18, 19].
Результаты исследования [20], в котором оценивали информированность о заболевании АГ среди 20 202 респондентов с разным статусом курения, показали, что диагноз АГ курящим лицам устанавливался реже в сравнении с никогда не курящими (51,3%; 95% доверительный интервал (ДИ): 1,12–1,55). Известно, что курение и АГ считаются одними из самых значимых модифицируемых факторов преждевременной смерти. В российском когортном проспективном 27-летнем исследовании было установлено, что сочетание курения и АГ увеличивает относительный риск общей смертности в 5,0 раз, сердечно-сосудистой – в 5,2 раза [21].
Уточнять статус курения у пациентов с повышенным АД крайне важно, поскольку у курящих людей с гипертонией риск преждевременной смертности в 2,1 раза выше, чем у лиц, страдающих АГ, но не подверженных этой вредной привычке. Так, в результате упомянутого отечественного 27-летнего исследования был рассчитан прогноз выживания, который для лиц, не подверженных курению и АГ, составил 89,5%, для имеющих только АГ – 74,8%, а для пациентов с сочетанием курения и АГ – всего 64,4% [21]. Отметим, что полученные данные находят подтверждение и в работах зарубежных коллег [22, 23]. Авторы пришли к выводу, что сочетание курения и АГ применительно к риску преждевременной смерти следует рассматривать как синергическое, взаимно усиливающие влияние, которое увеличивает вероятность летального исхода. Это дало основания считать отказ от курения и эффективный контроль гипертонии продуктивными мерами, позволяющими добиться значительного увеличения продолжительности жизни [21, 24].
В исследованиях Levenson J. et al. (1987) было продемонстрировано, что сочетание курения и АГ связано с более высокими показателями плече-лодыжечного индекса в сравнении с некурящими пациентами, имеющими повышенное АД [25]. Позже другие авторы подтвердили сочетанное влияние курения сигарет и гипертонии на увеличение жесткости артерий [26]. При курении происходит увеличение жесткости периферических мышечных артерий при отсутствии таковой в центральных эластических артериях [27, 28]. Обнаружено, что жесткость мышечных артерий может возрастать пропорционально увеличению количества выкуриваемых пачек сигарет в год. Таким образом, у хронических курильщиков реализуется кумулятивный эффект курения, приводящий к постепенному увеличению жесткости артерий, который со временем у больных АГ становится необратимым [29].
Повышенные риски у курящих пациентов с АГ обусловлены дополнительной активацией симпатоадреналовой системы при курении [30, 31], воздействием провоспалительных цитокинов и оксидативного стресса [31], влиянием на сосудистый эндотелий [32, 33], а также прямыми эффектами никотина на периферические ганглии и нейромышечные соединения, которые приводят к значительному увеличению частоты сердечных сокращений (ЧСС) и АД [34]. Все указанные механизмы реализуются через нарушение эндотелий-зависимой вазодилатации крупных и мелких сосудов, вазоспастические реакции [33], раннее и более агрессивное течение атеросклероза, увеличение сосудистой жесткости [26, 35] и редукцию обменного звена микроциркуляторного русла – капилляров [36, 37].
Даже у здорового человека, выкурившего одну сигарету, через 15–30 с происходит транзиторное повышение АД, уровень которого зависит от концентрации никотина в сигарете и манеры курения. Степень повышения систолического АД после выкуренной сигареты варьируется от 10 до 25 мм рт.ст., диастолического – от 6 до 12 мм рт.ст., ЧСС увеличивается примерно на 15 уд. в минуту [38]. Указанные эффекты продолжаются минимум 15 мин. При большом количестве выкуриваемых сигарет повышенное АД сохраняется значительно дольше.
У больных АГ величина и длительность повышения АД при курении намного больше; при этом значительно снижается эффективность антигипертензивной терапии [39].
У длительно курящих нормотензивных лиц, по данным суточного мониторинга артериального давления (СМАД), значения АД, его вариабельность и ЧСС были выше в сравнении с некурящими добровольцами [40]. При наличии АГ, по данным СМАД, уровни систолического, диастолического АД и ЧСС были статистически значимо выше среди курящих, чем среди некурящих пациентов [41, 42].
Выделяют три основных патогенетических звена, через которые опосредуется воздействие курения на сердечно-сосудистую систему, что в дальнейшем может приводить к развитию ССЗ и усугублять течение АГ.
1. Курение увеличивает сосудистую жесткость, усугубляет течение атеросклероза и способствует его прогрессированию.
2. Активирует симпатическую нервную систему и через высвобождение катехоламинов стимулирует выделение вазопрессина, что манифестирует повышением АД и ЧСС.
3. Усиливает агрегацию тромбоцитов и способствует ускорению тромбообразования.
Таким образом, многие исследователи сообщают о существовании тесной взаимосвязи курения и АГ, при которой отрицательное влияние на сердечно-сосудистую систему экспоненциально возрастает при их сочетании [43].
СОЧЕТАНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
Одно из самых распространенных негативных последствий курения – развитие хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Присоединение ХОБЛ осложняет течение АГ у курящих пациентов и создает определенные трудности при медикаментозной терапии сочетания этих нозологий.
В случае коморбидной патологии АГ и ХОБЛ артериальная гипоксемия и гиперкапния прогрессируют с увеличением степени бронхиальной обструкции, усиливают активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и других нейрогуморальных систем, регулирующих АД. Вклад в активацию вазоконстрикторных механизмов при ХОБЛ вносит повышение внутригрудного давления в результате гиперинфляции, которая, в свою очередь, связана с обострениями заболевания [44]. Наблюдается более выраженное системное воспаление, ЭД и оксидативный стресс [45]. Эти процессы лежат в основе большинства системных эффектов ХОБЛ и связаны не только с риском развития АГ, но также более тяжелым течением гипертонии и ухудшением контроля над заболеванием.
У коморбидных больных (АГ + ХОБЛ) нарушается суточный профиль АД с преобладанием более высоких значений и вариабельности в ночные (non-dippers, night-peakers) и ранние утренние часы. Прогрессирование бронхообструкции, как правило, также происходит в этот период времени, что указывает на взаимосвязь этих заболеваний [44].
Таким образом, АГ и ХОБЛ взаимно усугубляют течение друг друга с формированием «порочных кругов» патологических реакций, составляя сложную клиническую задачу для практикующего врача.
ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У КУРЯЩИХ ПАЦИЕНТОВ
Лечение курящего пациента с АГ или сочетанием АГ и ХОБЛ требует комплексного подхода с обязательным использованием немедикаментозных методов в виде отказа от курения, уменьшения потребления соли и борьбы с ожирением [9, 39, 46]. Результаты эпидемиологических исследований однозначно демонстрируют пользу отказа от курения при любых нозологиях [44, 47, 48].
Тем не менее, несмотря на общеизвестные негативные эффекты курения, ряд исследований показали: до 6% опрошенных курящих и некурящих врачей и 12% только курящих медспециалистов не считали, что отказ от табакокурения может быть полезен для здоровья [47]. От 5 до 9% некурящих и курящих врачей признали, что не спрашивают своих пациентов о привычке курить. Соответственно 51% курящих и 30% некурящих медиков не дают пациентам рекомендаций по отказу от сигарет [49], хотя известно, что простой совет врача прекратить курить бывает эффективным в 7,4–9,7% случаев (пациенты бросают вредную привычку на 12 и более месяцев). Еще более эффективно 3–10-минутное углубленное профилактическое консультирование: после него очередную попытку покончить с курением предпринимают 12% пациентов [44]. В то же время только 40–50% курящих пациентов признаются, что когда-либо получали рекомендацию от врача по прекращению курения [50].
Исследование микроциркуляции методом конъюнктивальной биомикроскопии у 94 сопоставимых по возрасту больных с первичной АГ I и II стадий, имеющих различный статус курения, показало лучшие характеристики микроциркуляторного русла в группе прекративших курить в сравнении с продолжающими курить, а именно: статистически значимое увеличение среднего диаметра резистивных сосудов (артериол), показателя артериоло-венулярного соотношения и количества функционирующих капилляров на 1 мм2 поверхности конъюнктивы. Также среди продолжающих курить регистрировали в среднем более высокие степени АГ (2,7±0,1 среди курящих и 2,2±0,2 среди прекративших курить; р=0,0275) за счет более частого выявления 3-й степени АГ у курящих (23 человека) в сравнении с прекратившими курить (10 человек; р=0,0485) [36, 37]. Это подтверждает, с одной стороны, неблагоприятное действие курения на течение АГ в виде отрицательного влияния на микроциркуляцию, а с другой ‒ показывает важность отказа от курения при лечении повышенного АД.
Известно, что лечение АГ у курящего пациента сопровождается рядом трудностей, одна из которых – почти в два раза меньший показатель комплаенса [51]. Кроме того, при курении меняется метаболизм и элиминация ряда лекарственных средств в результате активизирующего влияния на печеночные ферменты системы цитохрома, уменьшается их абсорбция (показано на примере дилтиазема), связь с белками. Никотин табачного дыма, действуя на физиологические процессы организма, изменяет реактивность органов-мишеней у курящих и приводит к снижению эффективности ряда мочегонных препаратов [52].
Экспериментальными исследованиями выявлена индукция метаболизма пропранолола у курящих за счет усиленного его окисления на 22%, на 55% вследствие активации глюкуронизации и повышения почечного клиренса на 30%, что вызывает снижение его концентрации в плазме и ослабление клинической эффективности [52–54]. Для курящих характерен менее выраженный антигипертезивный и брадикардитический эффекты пропранолола в сравнении с некурящими.
Результаты рандомизированного перекрестного исследования, в котором изучали антигипертензивную эффективность эналаприла и атенолола у курящих мужчин, страдающих АГ, показали большую эффективность первого препарата в сравнении со вторым [55].
Крупные исследования 1985 и 1992 гг. продемонстрировали ослабление церебро- и кардиопротекторных эффектов тиазидных диуретиков и бета-блокаторов у курящих пациентов с АГ. Подобные результаты были объяснены изменением при курении реактивности органов-мишеней и постоянным выбросом надпочечниками катехоламинов, которые в основном стимулируют α1- и α2-адренорецепроты артерий и артериол. Поэтому отказ от курения продолжает оставаться основной лечебной мерой, рекомендуемой всем больным АГ. Если же пациент не может отказаться от курения, то для длительной терапии АГ ему следует назначить ингибиторы АПФ или антагонисты кальция дигидропиридинового ряда, которые способны ослаблять вазоконстрикторную реакцию, возникающую во время курения [56]. Так, терапия амлодипином в течение 6 мес уменьшала жесткость периферических мышечных артерий у курящих за счет улучшения функции эндотелия [46]. По той же причине у курильщиков с АГ может быть полезен карведилол, который, помимо прочего, может блокировать α1-адренорецепторы сосудов [56].
ОСОБЕННОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
АГ является самой частой сопутствующей патологией у пациентов с ХОБЛ, при этом такие больные часто имеют высокий сердечно-сосудистый риск [44]. С одной стороны, лечение этих заболеваний должно проводиться в соответствии со стандартами и соответствующими рекомендациями, с другой ‒ ряд лекарственных средств, применяемых для лечения одного заболевания, может ухудшать течение другого.
Целевое АД у всех пациентов с АГ и ХОБЛ составляет <140/90 мм рт.ст. При хорошей переносимости терапии рекомендуется снижать АД до <130/80 мм рт.ст., но не ниже 120/70 мм рт.ст. [57–58].
При выборе антигипертензивной терапии у пациентов с АГ и ХОБЛ предпочтение следует отдавать средствам, которые способны обеспечивать адекватное снижение АД в условиях гипоксии, особенно в ночные и ранние утренние часы, проявляют пролонгированное действие, применяются в вечернее время, и при этом не ухудшают бронхиальную проходимость и не усугубляют гипоксию.
Препаратами выбора при лечении АГ у пациентов с обструктивными заболеваниями легких служат блокаторы РААС и антагонисты кальциевых каналов; бета-блокаторы в качестве стартовой терапии не рекомендуются [9]. При назначении недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов (верапамила, дилтиазема) у больных ХОБЛ следует учитывать, что они обладают отрицательными хронотропным, инотропным и дромотропным эффектами.
Благодаря способности дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов (нифедипина, амлодипина) снижать гладкомышечный тонус, в том числе в трахее и бронхах, они способствуют усилению бронходилататорного эффекта бета-агонистов. Показано, что нифедипин снижает бронхоконстрикторный эффект гистамина и холодного воздуха [59].
Кардиоселективные бета-блокаторы (небиволол, бисопролол, метопролол замедленного высвобождения) можно назначать стабильным пациентам с АГ и ХОБЛ в составе комбинированной терапии при наличии специальных показаний, требующих их применения (ИБС, хроническая сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса, перенесенный инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий и др.).
Рекомендации по лечению АГ и ХОБЛ сообщают, что тиазидные диуретики не оказывают отрицательного влияния на проходимость дыхательных путей напрямую и могут использоваться у пациентов с ХОБЛ. Однако следует помнить, что петлевые и тиазидные диуретики могут снижать уровень калия в плазме крови; это может привести к серьезной гипокалиемии на фоне назначения агонистов бета2-рецепторов и системных глюкокортикостероидов (ГКС) при лечении ХОБЛ [44]. Кроме того, на фоне хронической гиперкапнии у пациентов с ХОБЛ назначение тиазидных диуретиков может способствовать задержке диоксида углерода и привести к метаболическому алкалозу [44]. При снижении объема циркулирующей крови они могут повышать гематокрит и ухудшать секрецию слизи в бронхах.
В целом диуретики не рекомендуются для широкого назначения больным АГ и ХОБЛ [60–61], однако могут применяться в небольших дозах в составе комбинированной терапии, особенно при хронической сердечной недостаточности под тщательным контролем уровня электролитов, содержания углекислого газа и кислорода в крови.
Следует помнить, что назначение ингибиторов АПФ в 10–20% случаев может сопровождаться развитием, а при ХОБЛ усилением сухого кашля (из-за накопления брадикинина и субстанции Р). Это может снизить приверженность пациентов лечению АГ. По мнению экспертов [59], при лечении гипертонии в сочетании с ХОБЛ препаратами первого выбора служат блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА).
Таким образом, для пациентов с АГ и ХОБЛ предпочтительнее назначение комбинации блокатора кальциевых каналов с блокатором РААС (ингибитором АПФ или БРА), а также сочетание с тиазидным/тиазидоподобным диуретиком или селективным бета-блокатором.
Как известно, что больные АГ + ХОБЛ часто применяют бронхолитические препараты и ГКС. Предпочтение в лечении ХОБЛ следует отдавать длительно действующим бронхолитическим препаратам с различными механизмами действия (М-холинолитики и бета2-агонисты). Системное и длительное применение ГКС способствует повышению АД, тогда как при использовании топических ГКС подобные эффекты отсутствуют [9, 59].
Также при лечении пациентов с сочетанием ХОБЛ и АГ следует помнить, что одновременное применение ацетилцистеина с вазодилататорами может приводить к усилению сосудорасширяющего и антигипертензивного эффектов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Сочетание АГ и курения – широко распространенная терапевтическая ситуация, требующая от врача не только знаний патогенеза и особенностей течения гипертонии у курящих лиц, но и терпения в достижении конкретных целей у каждого пациента. Речь прежде всего об отказе от курения и эффективном контроле уровня АД через повышение приверженности к медикаментозной терапии. Только в этом случае можно рассчитывать на решение такой глобальной задачи, как снижение преждевременной смертности трудоспособного населения России от ССЗ.
