АКТУАЛЬНОСТЬ
Фибромускулярная дисплазия (ФМД) представляет собой патологию, характеризующуюся фиброзной или мышечной гиперплазией в одном и более слоях (интима, медия, адвентиция) стенки артерии с сопутствующими аневризмами или без них [1]. Как причина реноваскулярной гипертензии (РВГ) ФМД почечных артерий (ПА) занимает второе место после атеросклероза, составляя 10 % от общего числа РВГ [2]. На долю ФМД приходится 15% всех случаев рефрактерной артериальной гипертензии (АГ) [3].
Среди пациентов с ФМД преобладают молодые женщины, отмечается высокая семейная частота инсультов и мигрени, в 65% случаев наблюдается сочетанная патология почечных, сонных и позвоночных артерий [4]. С применением интервенционных методов лечения ФМД стала рассматриваться как потенциально излечиваемое заболевание. Новые возможности в лечении связаны с использованием традиционной баллонной ангиопластики, позволяющей добиваться излечивания (40–50% случаев) или лучшего контроля АГ [5, 6]. Успех интервенционных методов лечения наблюдается преимущественно у пациентов молодого возраста, а независимым фактором излечивания гипертензии при ФМД служит ее непродолжительность [7]. При всем совершенствовании и увеличении доступности визуализирующих методов диагностики, включающих дуплексное сканирование, компьютерную томографическую ангиографию, магниторезонансную ангиографию, своевременность направления пациентов с ФМД на оперативное лечение во многом зависит от активности врача первичного звена в стремлении уточнить генез АГ при первых обращениях больного. В реальной клинической практике случаи поздней диагностики ФМД не являются редкими, что существенно снижает шансы на благоприятный результат терапии. Так, по данным регистра США 2014 г., среднее время между началом симптомов и постановкой диагноза ФМД составляет 3,6±7,4 года [8]. Таким образом, повышение информированности терапевтов о современных возможностях лечения ФМД на ранних стадиях заболевания представляется весьма актуальным.
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
Данные анамнеза: пациентку Х. с 19 лет периодически беспокоили головные боли. В 21 год при малых сроках беременности у нее впервые было выявлено повышение артериального давления (АД) до 160/90 мм рт.ст. Была диагностирована АГ 1-й стадии, назначены бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов. После родов пациентка не обследовалась и не лечилась. В 26 лет было установлено стойкое повышение АД до 220/110 мм рт.ст.
Ультразвуковых признаков патологии почек, мочевого синдрома, гипертрофии левого желудочка выявлено не было. Креатинин сыворотки крови составлял 78 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) – 91 мл/мин (CKD EPI, 2011 г.).
Пациентке была выполнена компьютерная томография надпочечников: патологии не найдено.
На фоне приема эналаприла 20 мг/сут, нифедипина пролонгированного действия 20 мг/сут АД снизилось до 150/90 мм рт.ст.
В 29 лет пациентка была госпитализирована в кардиологическое отделение с АД 200/120 мм рт. ст. Общий анализ крови и мочи, показатели углеводного и липидного обмена в норме, креатинин крови – 80 мкмоль/л. По данным эхокардиографического исследования индекс массы миокарда левого желудочка равнялся 105 г/м2, фракция выброса – 64,8% по Симпсону.
Офтальмологом была диагностирована гипертоническая ангиопатия 1 стадии. По данным ультразвукового исследования (УЗИ), размеры почек в норме. Пациентке впервые было проведено дуплексное сканирование, установлено наличие стеноза правой (50%) и левой (70%) ПА. Ангиография ПА впозволила обнаружить признаки ФМД (дисплазия медии с характерными «бусами»), был диагностирован гемодинамически значимый стеноз левой ПА (90%) и стеноз правой ПА (60%).
Диагностированный двусторонний стеноз ПА послужил поводом для отмены эналаприла. Известно, что ингибиторы АПФ расширяют в большей степени выносящую артериолу клубочка, что при двустороннем стенозе ПА усугубляет гипоперфузию почечной ткани и становится одним из ведущих факторов ухудшения функции почек. Эффективными препаратами для лечения АГ с одно- или двусторонним стенозом ПА являются блокаторы кальциевых каналов и бета-блокаторы (класс рекомендаций и уровень доказательности IА). При необходимости также могут назначаться диуретики или препараты центрального действия (класс рекомендаций и уровень доказательности IIВ). Важнейшие условия эффективности и безопасности антигипертензивной терапии (АГТ) у пациентов с РВГ – стабильность достигнутых результатов, исключение резких колебаний АД, эпизодов ортостатической и ночной гипотонии, повышения креатинина крови и снижения СКФ, что определяет целесообразность назначения препаратов пролонгированного действия. С учетом этого пациентке были назначены амлодипин 10 мг/сут, метопролол с пролонгированным освобождением 50 мг/ сут, а также индапамид 2,5 мг/ сут. Основным методом нефропротекции при стенотическом поражении магистральных почечных артерий при ФМД следует считать ликвидацию стеноза и нормализацию АД, что позволяет предотвратить формирование ишемического нефросклероза. От предложенной баллонной ангиопластики ПА пациентка отказалась.
После выписки из стационара на фоне приема 3-компонентной АГТ, включающей диуретик, у пациентки регистрировалось АД 170/100 мм рт.ст., свидетельствовавшее о рефрактерной АГ.
При повторной госпитализации через 3 мес пациентка подписала информированное согласие на использование хирургических методов лечения. В ходе эндоваскулярного вмешательства за зону стеноза был проведен баллонный катетер Sprinter legend 4,0 × 15 мм, под давлением 12 атмосфер выполнена баллонная ангиопластика левой ПА. При контрольной ангиографии был зафиксирован остаточный стеноз 40%. После реваскуляризации регистрировалось АД 150/90 мм рт.ст., креатинин крови снизился с 98,5 до 76,5 мкмоль/л. Динамика показателя СКФ до и после баллонной ангиопластики представлена на рисунке 1. Обращает на себя внимание снижение СКФ за трехлетний период наблюдения с 91 (в 26 лет) до 67 мл/мин (в 29 лет), что при сохраняющемся двустороннем стенозе ПА и приеме эналаприла представляется вполне ожидаемым. Устранение гемодинамически значимого стеноза левой ПА сопровождалось повышением СКФ. С рекомендацией дальнейшего приема 3-компонентной АГТ пациентка переведена на амбулаторный этап лечения.
Через год после реваскуляризации было выполнено плановое обследование пациентки. При измерении в лечебном учреждении АД составило 149/95 мм рт.ст. (рис. 2).
Результаты суточного мониторирования АД: в дневные часы среднее систолическое АД (САД) – 148 мм рт.ст., среднее диастолическое АД (ДАД) – 97 мм рт.ст.; в ночные часы среднее САД – 138 мм рт.ст., среднее ДАД – 89 мм рт.ст.; суточный индекс – 6,7 (non-dipper).
Креатинин крови – 85,2 мкмоль/л, СКФ – 79 мл/мин. При дуплексном сканировании ПА был выявлен стеноз обеих ПА (55%). По данным эхокардиографии, индекс массы миокарда левого желудочка равнялся 114 г/м2.
В последующие годы пациентка чувствовала себя относительно удовлетворительно, рекомендации по 3-компонентной АГТ и мерам немедикаментозного лечения выполняла нерегулярно: при хорошем самочувствии принимала 2 препарата из рекомендованных, чередуя их сочетания. Данные домашнего измерения АД показали колебания САД в пределах 136–150 мм рт.ст., ДАД – 85–95 мм рт.ст. Редко, в основном на фоне стресса и при изменении метеоусловий, пациентка отмечала ухудшение самочувствия, обусловленное головной болью при кратковременном повышении АД до 180/100 мм рт.ст.
При амбулаторном обследовании через 10 лет после выполнения баллонной ангиопластики (39 лет) проведенное суточное мониторирование АД дало следующие результаты: дневное среднее САД – 145 мм рт.ст., ДАД – 98 мм рт.ст.; ночное среднее САД – 132 мм рт.ст., ДАД – 91 мм рт.ст.; суточный профиль АД соответствовал non-dipper (суточный индекс – 8,96). При измерении в лечебном учреждении АД составило 146/92 мм рт.ст. Оценка состояния органов-мишеней показала, что выраженность гипертрофии миокарда левого желудочка не изменилась (индекс массы миокарда левого желудочка – 112 г/м2), гипертоническая ангиопатия соответствовала 1-й стадии. По данным дуплексного сканирования, ПА были проходимы, в устье кровоток не нарушен, стеноз средней трети правой ПА – 60%, левой – 55%, без признаков дистального дефицита. Креатинин крови – 83 мкмоль/л, СКФ – 77 мл/ мин. Результат исследования ренина крови в горизонтальном положении показал превышение нормального значения до 49,0 мкМЕд/ мл (норма 2,8–39,9). Вероятно, в данном случае целесообразно выполнение баллонной ангиопластики и правой ПА, но пациентка от предложенного хирургического вмешательства отказывается, ссылаясь на хорошее самочувствие.
ОБСУЖДЕНИЕ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В представленном наблюдении ФМД ПА была диагностирована через 10 лет после манифестации заболевания, несмотря на наличие таких признаков настороженности в отношении РВГ, как дебют АГ в возрасте моложе 30 лет и рефрактерность к АГТ. Причиной поздней диагностики ФМД ПА является отсутствие активного врачебного поиска при обращении на уровне амбулаторного звена: при нормальных данных УЗИ почек и отсутствии мочевого синдрома исключается почечный генез АГ. При этом не учитывается то обстоятельство, что исследования, включенные в стандарт обследования пациента с АГ (прежде всего общий анализ мочи, креатинин крови, УЗИ почек), не имеют диагностической значимости при выявлении РВГ на ранних этапах ее развития. Только при прогрессировании стеноза можно ожидать асимметрии размеров почек, появления протеинурии и снижения СКФ.
В данном случае после реваскуляризации не была достигнута нормализация АД, и у пациентки сохраняется потребность в АГТ. С учетом несвоевременной диагностики РВГ такой результат представляется вполне закономерным. В то же время нельзя не отметить, что использование баллонной ангиопластики способствовало лучшему контролю АГ (см. рис. 2). Важно и то, что за период наблюдения после реваскуляризации почек не было обнаружено прогрессирования поражения органов-мишеней, а оценка динамики СКФ после баллонной ангиопластики демонстрирует улучшение и сохранение почечной функции на протяжении 10-летнего периода наблюдения (см. рис. 1). Возможно, что при более высокой приверженности лечению и согласии больной на проведение баллонной ангиопластики правой ПА результаты интервенционного вмешательства оказались бы лучше.
