Введение
На данный момент известно, что фибрилляция предсердий (ФП) является одним из самых распространенных видов сердечной аритмии, характерных для взрослого населения (2–4%) [1]. Зачастую ФП сочетается с другими коморбидными заболеваниями, в частности связанными с разной степенью выраженности почечной недостаточности. Наличие хронической болезни почек (ХБП) у пациентов с ФП ассоциировано с риском развития геморрагических осложнений.
Несмотря на то, что пероральные антикоагулянты (ПОАК) эффективны для лечения и/или профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с неклапанной ФП, для данной группы препаратов характерен повышенный риск кровотечений. Комплексный подход оценки риска кровотечений с учетом генетических особенностей пациентов позволяет индивидуализировать применение ПОАК, в частности прямого ингибитора тромбина дабигатрана этексилата. Изучение экономической целесообразности применения этого лекарственного средства также является частью этого комплексного подхода и служит важным инструментом адекватного распределения финансовых ресурсов, направленных на эффективное функционирование системы здравоохранения. В связи с вышеизложенным целью нашего исследования стал анализ преимуществ применения персонализированного подхода (фармакогенетического тестирования) при выборе дозировки дабигатрана этексилата на основе методов фармакоэкономики для снижения риска геморрагических событий у пациентов с неклапанной ФП в сочетании с ХБП.
Материал и методы
Всего в исследовании было включено 104 пациента с ФП неклапанного происхождения в сочетании с ХБП (умеренное нарушение функций почек). Фармакоэкономический анализ проводился на основе двух подходов к назначению дабигатрана этексилата в дозировках 110 и 150 мг: с предварительным фармакогенетическим тестированием (ФГТ) и при стандартной терапии (СТ). Такие клинические исходы, как частота кровотечений (малое, клинически значимое, большое) были приняты за критерии оценки эффективности сравниваемых подходов для анализа «затраты–эффективность».
Стоимость изучаемых лекарственных препаратов (дабигатран этексилат 110 и 150 мг) определялась на основе розничной цены в г. Москве, полученной из данных открытых источников (интернет-сайты аптек и аптечных сетей) [2]. Расходы на лечение кровотечений были рассчитаны по тарифу ОМС за 2022 г. по Москве за законченный случай стационарного лечения [3]. Пациенты с геморрагическими событиями, возникшими на фоне терапии препарата, были проанализированы на предмет носительства полиморфизма гена CES1 (rs2244613). Затраты на проведение генотипирования (коммерческие наборы для выделения ДНК из крови пациентов) были получены в ходе собственного расчета себестоимости генетического тестирования, выполненного на базе НИИ молекулярной и персонализированной медицины Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования. Эффективность изучаемых подходов фармакотерапии оценивалась на конец периода моделирования с помощью анализа «затраты–эффективность» с использованием коэффициента эффективности CER.
Результаты
На фоне приема дабигатрана этексилата у 13 пациентов (12,5%) с ФП и ХБП было обнаружено 15 геморрагических событий различной этиологии: 10 малых кровотечений (наиболее встречались кожные петехии – 40%), 2 клинически значимых кровотечения (гемофтальм, кровохарканье) и 3 больших кровотечения (2 желудочно-кишечных кровотечения, среди которых одно было фатальным, кровотечение в сетчатку). Ожидаемое число кровотечений в группе с ФГТ оказалось ниже по сравнению с группой СТ (17,79 против 18,10), что свидетельствует о повышении безопасности терапии дабигатрана этексилатом с использованием ФГТ. Такая же тенденция – более низкая частота кровотечений в группе с ФГТ в сравнении с СТ – наблюдалась в отношении всех клинических исходов: малое кровотечение – 12,41 против 12,59; клинически значимое кровотечение – 2,41 против 2,49; большое кровотечение – 2,98 против 3,02.
Ожидаемые затраты на лечение как больших кровотечений, так и клинически значимых и малых кровотечений, были больше среди пациентов на СТ, чем в группе с ФГТ. При этом разница затрат составила 1 483,08 руб., 706,6 руб., 21,69 руб. соответственно. Затраты на 1 пациента в год при стандартном лечении составили 44 119,94 руб., тогда как в группе с ФГТ – 44 336,49 руб. Разница затрат составила 216,55 руб. в пользу обычной тактики лечения. Коэффициент CER был выше в группе ФГТ по сравнению с СТ (253436,89 против 259151,33).
Выводы
Установлено, что персонализированный подход к подбору дозы дабигатрана этексилата (110 или 150 мг 2 раза/сут) с учетом носительства минорной аллели rs2244613 был экономически нецелесообразен по сравнению со стандартной тактикой введения пациентов с ФП и ХБП. Несмотря на это, наиболее безопасной терапией была стратегия с использованием генотипирования. Также общие затраты на лечение геморрагических осложнений при СТ дабигатрана этексилатом (110 или 150 мг) превышали таковые при терапии с ФГТ.
Таким образом, требуется дальнейшее изучение применения ФГТ с учетом фармакоэкономических подходов, необходимых для разработки безопасной и экономически выгодной фармакотерапии, в частности, при ФП в сочетании с ХБП.
