Актуальность
Одной из основных проблем антибиотикотерапии является рост антибиотикорезистентности, обусловленный нерациональным использованием антибактериальных препаратов (АБП). Наиболее сложной считается ситуация с Гр(-) микроорганизмами, среди которых быстро растет количество штаммов, продуцирующих бета-лактамазы (β-лактамазы расширенного спектра (ESBLs), карбапенемазы, металло-β-лактамазы) [1]. Анализ публикаций, посвященных рациональному применению АБП в различных странах, показал, что именно при инфекциях дыхательных путей большинство назначений не соответствует международным рекомендациям; при этом чаще всего назначаются цефалоспорины III поколения, макролиды и фторхинолоны [2, 3].
Воспалительные заболевания ЛОР-органов являются одной из наиболее частых причин назначения антибактериальной терапии в амбулаторной практике и составляют 25–30% патологии ЛОР-органов, что также может оказывать существенный вклад в структуру применения АБП в популяции [4]. Среди бактериальных возбудителей острого синусита к наиболее значимым относятся S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis и ассоциация этих возбудителей [5]. Согласно Национальным рекомендациям по лечению острого бактериального синусита (2021 г.), в качестве стартового АБП первой линии при этом заболевании рассматривается амоксициллин. При неэффективности стартовой терапии, а также у пациентов старше 65 лет, с сахарным диабетом и/или другими сопутствующими хроническими заболеваниями предпочтение следует отдавать ингибиторзащищенным пенициллинам или цефалоспоринам II–III поколений. При аллергии на бета-лактамные антибиотики возможно назначение макролидов и линкозамидов. Фторхинолоны рекомендованы при риске резистентности патогенов [5, 6].
Цель исследования – анализ структуры потребления АБП при лечении острого и обострений хронического синусита в условиях стационарной помощи
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ 104 историй болезни пациентов, которые находились на лечении в ЧУЗ КБ «РЖД-Медицина» г. Воронеж. Критериями включения пациентов в исследование служило наличие острого или хронического синусита, потребовавших госпитализации. В исследовании составлены индивидуальные карты пациентов для формирования базы данных и проведения частотного анализа.
Статистическая обработка выполнялась с помощью непараметрических критериев с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 и Microsoft Excel 2019.
Результаты
В результате анализа фармакотерапии 104 историй болезни было выделено 2 группы пациентов: 1-я группа – с острым полисинуситом (n=28, средний возраст 39±12,35 лет), 2-я группа – с хроническим полисинуситом (n=76, средний возраст 44±15,19 лет; р <0,05). Все участники 1-й группы были моложе 65 лет, сопутствующие хронические заболевания отмечались только у 3,57% пациентов. Структура антибактериальной терапии в данной группе включала назначение цефтриаксона в режиме монотерапии в дозе 1–2 г/сут (57,4%), комбинации цефтриаксон + линкомицин (33,3%), цефтриаксон + левофоксацин (4,65%), левофлоксацин + линкомицин (4,65%). В совокупности цефтриаксон был назначен в 95,2% случаев.
Среди участников 2-й группы 11% пациентов имели возраст старше 65 лет, у 40,8% человек отмечалось наличие сопутствующей патологии (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2-го и 1-го типа, бронхиальная астма, хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких). Больные 2-й группы, по сравнению с пациентами с острым синуситом, имели более длительный срок госпитализации – 8±1,73 к/д против 7±2,26 к/д соответственно (р <0,05).
Антибиотикотерапия пациентов с обострением хронического процесса существенно не отличалась от схем лечения пациентов 1-й группы и включала назначение цефтриаксона в режиме монотерапии (62,1%), комбинации цефтриаксон + линкомицин (17%), цефтриаксон + левофоксацин (3,5%), левофлоксацин + линкомицин (3,5%), а также монотерапию линкомицином (3,5%) и левофлоксацином (10,4%).
Положительные результаты микробиологического исследования были получены у 21 пациента с острым синуситом (75%) и у 29 человек с обострением хронического синусита (38,2%). У пациентов с острым процессом, по данным посевов, преобладали стафилококки (95,3%): S. epidermidis (47,6%), S. saprophyticus (19,5%), S. aureus(19,1%), S. haemolyticus (9,5%). У 1 пациента была выделена Pseudomonasaeruginosa (4,7%).
Среди положительных посевов, полученных у пациентов с хроническим синуситом, стафилококковая микрофлора была выделена в 72,4% случаев, при этом изоляты золотистого стафилококка и синегнойной палочки выделялись почти в 2 раза чаще, чем у пациентов с острым синуситом (S. epidermidis – 24,14%; S. saprophyticus– 3,45%; S. aureus – 31,03%; S. haemolyticus– 3,45%; S. spp. – 10,34%; Pseudomonasaeruginosa – 10,34%). Также у пациентов 2-й группы были выделены Enterococcusspp. (17,24%).
Выводы
В результате проведенного анализа установлено, что антибактериальная терапия у пациентов с острым и хроническим синуситом при проведении стационарного лечения включает преимущественное назначение цефтриаксона, как в режиме монотерапии, так и в комбинации с «респираторными» фторхинолонами и линкозамидами. Такой подход не соответствует современным рекомендациям, в которых препаратами выбора признаны АБП группы пенициллинов. Он не учитывает необходимость «ротации» антимикробных средств с уменьшением использования цефалоспоринов III поколения из-за их выраженного селекционного потенциала в отношении роста антибиотикорезистентности Гр(-) микрофлоры. Одновременно с этим, результаты микробиологических исследований с преимущественным высевом стафилококковой микрофлоры также не указывают на необходимость преимущественного назначения цефтриаксона, поскольку этот АБП п не обладает выраженной активностью против вышеназванных возбудителей.
Изменение тактики антимикробной терапии требует образовательных мероприятий и организационных решений на уровне медицинской организации.
