Под бронхообструктивным синдромом понимают симптомокомплекс нарушений бронхиальной проходимости функционального и/или органического происхождения, проявляющийся кашлем (часто приступообразным), экспираторной одышкой, нередко приступами удушья. Бронхобоструктивный синдром – наиболее часто встречающееся клиническое проявление бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [1].
Заболеваемость и смертность от ХОБЛ и БА во всем мире крайне высока [2]. Этот факт диктует нам необходимость точной диагностики и раннего начала адекватной терапии.
В настоящее время довольно часто встречается сочетание этих заболеваний – так называемый синдром перекреста БА и ХОБЛ, или ACO-синдром. Он имеет следующие особенности:
- характеризуется персистирующим ограничением воздушного потока и рядом симптомов, которые обычно ассоциированы как с БА, так и с ХОБЛ;
- включает пациентов с тяжелыми формами (фенотипами) болезни дыхательных путей, вызванной рядом различных механизмов;
- исходы часто бывают более тяжелыми, чем исходы БА и ХОБЛ в отдельности [3, 4].
АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Пациент К., 64 лет, был направлен терапевтом на консультацию к пульмонологу. Больной предъявлял жалобы на интенсивную одышку при незначительной физической нагрузке, преимущественно экспираторного характера, кашель с выделением светлой мокроты.
Anamnesis morbi: в течение 4 лет страдает ХОБЛ, получает ингаляционный бекламетазон 1000 мкг/ сут, ипратропия бромид + фенотерол по потребности. Отмечены частые пневмонии – до 2 раз в год, сопровождающиеся обострениями ХОБЛ.
Состояние больного ухудшилось в течение недели, когда увеличилось количество мокроты, появились ночные приступы удушья, а также возросла потребность в ипратропия бромид + фенотерол. На рентгенограмме органов грудной клетки выявлена бронхопневмония справа в нижней доле. Участковым терапевтом был назначен цефтриаксон по 2 г/сут в течение 5 дней, который значимого эффекта не дал.
Anamnesis vitae: семейный анамнез отягощен по БА. Пациент курит в течение 30 лет по 1 пачке сигарет в день.
Объективно: в легких жесткое дыхание, по всем полям сухие гудящие хрипы, в нижних отделах справа – влажные мелкопузырчатые. В остальном в органах и системах значимых изменений не обнаружены.
Были проведены следующие исследования:
- спирометрия. Установлены резкие нарушения функции внешнего дыхания по смешанному типу: ОФВ1 – 20%, ФЖЕЛ – 32%, индекс Тиффно – 0,5, МОС25 – 9%, МОС50 – 24%, МОС75 – 24%. Бронхолитическая проба отрицательна (прирост ОФВ1 – 2%). SpO2 – 93%.
- ЭКГ: синусовый ритм. Неспецифические изменения ST-T.
На основании жалоб, анамнеза, объективного осмотра, дополнительных методов исследования (спирометрия) был поставлен предварительный диагноз «ХОБЛ: смешанный фенотип, крайне тяжелое течение, обострение. Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, среднетяжелого течения. Дыхательная недостаточность I стадии».
Согласно классификации ХОБЛ GOLD-2018 [4], пациент относится к группе D, поскольку имеет значение ОФВ1 менее 30% от должного, набрал по модифицированной шкале одышки (mMRC) 3 балла и имеет в анамнезе больше 2 обострений в год. В соответствии с последними рекомендациями по лечению ХОБЛ GOLD-2018 [4], такой пациент в качестве базисной терапии должен получать тройную комбинацию препаратов: длительно действующие антихолинергические препараты (ДДХА), длительно действующие бета-адреномиметические средства (ДДБА) и ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС).
Анализируя предыдущее лечение пациента, можно прийти к выводу, что оно было недостаточно совершенным, поскольку в его составе отсутствовали бронхолитики длительного действия, которые служат основой терапии ХОБЛ. Также пациент применял монотерапию ИГКС в высоких дозах, что не рекомендовано для лечения ХОБЛ (имеются сведения о повышенном риске возникновения пневмонии у пациентов с ХОБЛ при использовании ИГКС) [5]. Кроме этого, больной получал цефтриаксон внутримышечно в течение 5 дней без значимого эффекта. С учетом крайне тяжелого течения ХОБЛ и частых обострений наиболее удачным в данной ситуации является назначение антибактериальных препаратов с антисинегнойной активностью, например респираторных фторхинолонов.
Пациенту было назначено следующее лечение:
- моксифлоксацин по 400 мг/сут;
- ипратропия бромид + фенотерол, амброскол через небулайзер;
- олодатерол + тиотропия бромид в форме респимата по 5 мкг в сутки.
Через несколько дней к терапии были добавлены ингаляции будесонида через небулайзер.
Дополнительное обследование принесло следующие результаты:
- анализ мокроты: единичные лейкоциты. IgE общий: 115,6 МЕ/мл (норма до 100 МЕ/мл);
- УЗИ сердца: гипертрофия левого желудочка, увеличение левого и правого предсердий; умеренная трикуспидальная, митральная регургитация. Умеренная легочная гипертензия (РСДЛА 42 мм рт.ст.);
- компьютерная томография органов грудной клетки: картина ХОБЛ, буллезной эмфиземы. Тракционные бронхоэктазы.
При бронхообструктивном синдроме чаще всего приходится дифференцировать ХОБЛ и БА. Приводимый клинический случай примечателен тем, что у пациента сочетаются признаки, характерные для ХОБЛ (возраст старше 40 лет, длительный стаж курения, необратимые обструктивные нарушения функции внешнего дыхания, постоянный кашель с выделением мокроты), и симптомы, типичные для БА (приступы удушья, отягощенный семейный анамнез, повышение уровня IgE).
Таким образом, становится очевидным, что у данного пациента наблюдается сочетание ХОБЛ и БА – так называемый синдром перекреста (ACO-синдром). На основании жалоб, анамнеза, дополнительных методов обследования был поставлен окончательный диагноз:
- основной диагноз «Overlap-синдром. ХОБЛ: смешанный фенотип, крайне тяжелое течение, стихающее обострение. Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение, неконтролируемая. Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, среднетяжелое течение, реконвалесценция»;
- осложнения: хроническое легочное сердце, компенсация. Умеренная легочная гипертензия. Дыхательная недостаточность I стадии.
Для выбора лечения снова обратимся к клиническим рекомендациям.
Терапия пациентов с ХОБЛ группы D имеет перекрест с 5-й ступенью лечения БА, на которой рекомендована комбинация ДДБА, ИГКС и тиотропия бромида в форме респимата. Таким образом, исследуемый пациент имеет показание к применению этих трех групп препаратов в качестве базисной терапии.
В результате пациенту было назначено следующе лечение:
- олодатерол + тиотропия бромид по 2,5/2,5 мкг по 2 ингаляции утром постоянно;
- флутиказона пропионат в средней дозе 500 мкг в сутки постоянно;
- ипратропия бромид + фенотерол по потребности;
- амлодипин по 2,5 мг/сут.
Во время контрольного визита через 1 мес на фоне лечения отмечена положительная динамика: значительно уменьшились кашель и одышка, повысилась толерантность к физической нагрузке, улучшилась аускультативная картина в легких. В течение полугода от назначенной терапии состояние пациента остается стабильным, обострений не возникало.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, бронхообструктивный синдром требует тщательной дифференциальной диагностики, основанной не только на результатах инструментальных методов обследования, но и на подробном сборе анамнеза и жалоб пациента. Нередко у больных наблюдается сочетание ХОБЛ и БА (синдром перекреста), что приводит к взаимному отягощению течения заболеваний. Залогом успешного лечения в таком случае служит индивидуальный подход к выбору терапии, основанный на имеющихся клинических рекомендациях.
