На сегодняшний день имеются многочисленные наблюдения, научные статьи и метаанализы, посвященные клиническим особенностям течения коронавирусной болезни 2019 (COVID-19) [1–5]. Ниже представлен клинический случай среднетяжелого течения этой инфекции у пациента молодого возраста. Важным аспектом является тот факт, что это одно из первых наблюдений пациента с COVID-19-ассоциированным поражением легочной ткани и выбором терапии, показанной и рекомендованной в марте 2020 г.
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Пациент, 38 лет, с индексом массы тела (ИМТ) 30,4 кг/м2 поступил в клинику в марте 2020 г. с подозрением на внебольничную пневмонию, дыхательную недостаточность (ДН) 2 ст.
Жалобы: редкий сухой кашель, неприятные ощущения в глотке, повышение температуры тела до 38,5 °C, чувство нехватки воздуха, выраженная общая слабость.
История заболевания: считает себя больным в течение 7 дней, когда впервые почувствовал общую слабость. На 3-й день после появления симптомов отметил повышение температуры тела до 38,3 °C, самостоятельно начал принимать осельтамивир по 75 мг 2 раза/сут, с положительным эффектом: температуры тела снизилась до 37,2 °C, улучшилось общее самочувствие. Однако через 3 дня больной отметил резкое повышение температуры тела до 38,5 °C и чувство нехватки воздуха, в связи с чем был госпитализирован в терапевтическое отделение для дообследования и лечения.
Анамнез жизни: перенесенные заболевания и травмы – гепатит С.
Лекарственный и аллергический анамнез: не отягощен. Алкоголь не употребляет, не курит.
Семейный анамнез: женат, 2 детей, мать (сахарный диабет 2 типа).
Эпидемиологический анамнез: за последние 2 мес за границу не выезжал. Контактировал (за 2 нед до появления первых симптомов) с коллегой – мужчиной 26 лет, который, со слов пациента, имел подтвержденный COVID-19 с летальным исходом. На работе COVID-19 (+) у 5 человек.
Состояние при поступлении: средней степени тяжести. Сознание ясное. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены, подвижны, безболезненны. Дыхание через нос свободное. Частота дыхания (ЧД) 19/мин. Аускультация легких: дыхание c жестким оттенком, хрипы явно не выслушиваются (аускультация затруднена в связи с СИЗ). При проведении пульсоксиметрии SaO2 = 95% на атмосферном воздухе.
Органы кровообращения: тоны сердца приглушены, ритм правильный. Артериальное давление (АД) на правой руке 120/80 мм рт.ст., на левой – 115/80 мм рт.ст. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 88 уд./мин.
Органы пищеварения: аппетит сохранен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень пальпируется по краю реберной дуги, край гладкий, ровный. Размеры по Курлову 10–9–8 см. Стул оформлен, ежедневный.
При лабораторном обследовании выявлено: повышение количества лейкоцитов – 12,44×109 (норма 4–9), нейтрофилов – 85,3% (норма 48–78), сегментоядерных нейтрофилов – 64 (норма 47–72), C-реактивного белка (СРБ) – 11,0 мг/л (норма 0,0–5,0), D-димера – 696 нг/мл (0–500), моноцитов – 8,3% (3–11), лимфоцитов – 6,3% (19–37), тромбоцитов – 143×109 (120–380). Прокальцитонин в пределах нормы – 0,02 нг/мл (норма 0,00–0,06).
Проведен соскоб со слизистой на ПроРНК коронавируса SARS-CoV-2, тест положительный.
Учитывая жалобы пациента на редкий сухой кашель, неприятные ощущения в глотке, повышение температуры тела до 38,5 °C, чувство нехватки воздуха, выраженную общую слабость, данные эпиданамнеза, лабораторных обследований, проведенных в стационаре (лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение уровня СРБ) и положительный тест ПЦР на ПроРНК коронавируса SARS-CoV-2, пациенту, согласно местному протоколу лечения, рекомендована следующая терапия:
- кларитромицин по 500 мг 2 раза/сут внутрь;
- амброксол по 30 мг 3 раза/сут внутрь;
- осельтамивир по 75 мг 2 раза/сут внутрь (продолжить);
- ибупрофен по 200 мг 2 раза/сут внутрь;
- рабепразол по 20 мг 1 раз/сут внутрь;
- амоксициллин/клавулановая кислота по 1000 мг на 200 мл NaCl 2 раза/сут внутривенно.
Данные компьютерной томографии (КТ) органов грудной полости (легкие, средостение) при поступлении в стационар. Легкие: в S6–S9/10 нижней доле левого легкого перибронхиальные участки матовой инфильтрации без четких контуров, в субплевральных отделах S6 правого легкого одиночный матовый участок уплотнения интерстиция до 12×10 мм, единичные очаги резидуального фиброза легких до 3 мм. Трахея и крупные бронхи свободно проходимы. Плевра не утолщена. Плевральные полости свободны (рис. 1).
Заключение: КТ-признаки двусторонней полисегментарной пневмонии с преимущественным поражением нижней доли левого легкого. Вирусный генез воспалительных изменений легких менее вероятен.
На 2-й день госпитализации на фоне проводимой терапии пациент отметил ухудшение самочувствия в виде нарастания одышки, ЧСС до 106/ мин, повышения температуры тела до 39,6 °C, появились крепитирующие хрипы в нижних отделах легких при аускультации, SaO2 снизилась до 93%. В связи с ухудшением самочувствия проведена коррекция лечения: замена амоксициллина/клавулановой кислоты на меропенем по 1000 мг 3 раза/сут внутривенно, кларитромицина – на азитромицин по 500 мг 1 раз/сут внутрь.
При контрольном КТ-исследовании органов грудной полости на 4-е сутки (рис. 2) в сравнении с первым исследованием наблюдалась выраженная отрицательная динамика в виде трансформации участков уплотнения по типу «матового стекла» в субплевральных отделах S6, S10 слева и в S10 справа в зоны консолидации и уплотнения междолькового интерстиция по типу «булыжной мостовой», с увеличением объема пораженной паренхимы. Объем легких сохранен, легочные поля симметричны. Трахея и бронхи 1–3 порядков дифференцированы. Стенки бронхов уплотнены, просветы трахеи и бронхов свободны. Жидкостного содержимого в плевральных полостях не определяется. Отмечена КТ-картина отрицательной динамики течения умеренно выраженной вирусной пневмонии.
На 6-й день госпитализации наблюдалось улучшение состояния пациента в виде снижения температуры тела, уменьшения интенсивности кашля и выраженности одышки. CРБ снизился до 12,2 мг/л, при пульсоксиметрии SaO2 увеличилась до 98% на атмосферном воздухе. Повторный результат теста на проРНК SARS-CoV-2 отрицательный, при пульсоксиметрии SaO2 99% на атмосферном воздухе.
При контрольной КТ (11-й день госпитализации) выявлена положительная динамика (рис. 3).
Учитывая жалобы пациента, факт его прямого контакта с больным COVID-19, данные физикального обследования (ЧДД 19/мин, аускультативно дыхание c жестким оттенком, SaO2 95% на атмосферном воздухе), результаты лабораторных обследований (лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СРБ, положительный тест ПЦР на проРНК SARS- CoV-2) и КТ-признаки двусторонней полисегментарной пневмонии, у молодого пациента с ожирением был подтвержден окончательный диагноз «внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония, связанная с COVID-19 (вирус подтвержден), средней степени тяжести. ДН 1 стадия. Ожирение 1 степени».
Пациент был выписан из стационара на 16-й день в удовлетворительном состоянии с рекомендациями продолжить прием препаратов: кларитромицин по 500 мг по 1 таб. в течение 7 дней, флуконазол по 150 мг по 1 капс. 1 раз/сут в течение 14 дней.
ОБСУЖДЕНИЕ
Особенностью данного клинического наблюдения стало внезапное прогрессирование заболевания через 10 дней после появления первых симптомов вирусной инфекции у молодого человека, имевшего прямой контакт с COVID+ пациентом.
COVID-19 в настоящее время является одной из актуальнейших проблем современной медицины из-за высокой контагиозности и широкой распространенности. Инфекция характеризуется развитием ряда осложнений, таких как пневмония с возможным развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), поражение желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, системы гемостаза [6].
Отличительная черта течения COVID-19 инфекции – наличие у большинства пациентов быстро прогрессирующих клинических симптомов (в течение 1 нед), вплоть до развития ОРДС, септического шока, метаболического ацидоза, нарушения коагуляционной дисфункции и синдрома полиорганной дисфункции [7]. У ряда больных отмечено волнообразное течение заболевания, что зачастую затрудняло диагностику и приводило к несвоевременной госпитализации в стационар.
В нашем клиническом наблюдении как раз наблюдалась волнообразность течения заболевания: с мнимым улучшением вначале, а затем с резким ухудшением состояния пациента. В отчете сети эпиднадзора США (COVID-NET), опубликованном 17 апреля 2020 г. и включающем данные о госпитализации пациентов с 1 по 30 марта в 14 штатах США, практически половина из них (48,3%) имела ожирение [8]. Аналогичная ситуация отмечена во Франции, где лица с ожирением составляли 47,6% от всех госпитализированных с диагнозом COVID-19, что в 2 раза превышает показатели официальной распространенности ожирения во Франции (21,6%). Из них 14,5% имели морбидное ожирение (ИМТ >40 кг/м2) [9]. Авторами отмечено, что у лиц с ИМТ >35 кг/м2 потребность в переводе на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) возрастала в 1,6 раза независимо от возраста, наличия артериальной гипертензии и сахарного диабета.
Таким образом, ожирение служит дополнительным независимым фактором риска осложненного течения COVID-19, что мы наблюдали на примере нашего пациента. Этот факт свидетельствует о необходимости регулярного наблюдения за состоянием пациентов с ожирением, имеющих легкую и среднюю степень тяжести течения COVID-19, уже на догоспитальном этапе с целью предотвращения прогрессирования заболевания и развития осложнений.
Эффективный выбор этиотропного и патогенетического лечения пневмонии возможен только при своевременной диагностике, госпитализации, адекватной оценке клинических, лабораторных и визуальных результатов и степени тяжести состояния пациента. В качестве противовирусной терапии еще на амбулаторном этапе пациент начал прием осельтамивира, который был продолжен на стационарном этапе лечения. Однако на фоне приема препарата не отмечалось положительной динамики в состоянии больного. Неэффективность осельтамивира в качестве противовирусной терапии при COVID-19-ассоциированной инфекции подтверждается опубликованными позднее рядом исследований, показавших, что попытки назначения противогриппозных препаратов (ингибиторов нейраминидазы) у пациентов с COVID-19 не приводили к успеху [10].
Действительно, на момент поступления пациента в стационар (конец марта 2020 г.) не существовало доказанных методов лечения пациентов с COVID-19, но экспертами были подготовлены и изданы временные методические рекомендации (версия 4 от 27.03.2020), согласно которым было рекомендовано проводить этиотропное лечение по решению врачебной комиссии лечебного учреждения [11]. В качестве этиотропной терапии в данных рекомендациях рассматривались лопинавир + ритонавир, хлорохин, гидроксихлорохин, препараты интерферонов, тоцилизумаб; при этом было отмечено, что эффективность указанных лекарственных средств в терапии новой COVID- 19 инфекции не доказана. В связи с этим лечение пациента проводилось согласно разработанным местным алгоритмам с включением в схему лечения противовирусных препаратов (осельтамивир) и антибактериальных средств, учитывая типичную чувствительность возбудителей к антибиотикам.
На сегодняшний день обновлены временные рекомендации, в соответствии с которыми в качестве этиотропных противовирусных препаратов при легком течении COVID-19 рассматриваются гидроксихлорохин, мефлохин, рекомбинантный интерферон-альфа, умифеновир. При среднетяжелом течении заболевания к схемам лечения рекомендовано добавить фавипиравир, барицитиниб, тофацитиниб, азитромицин, лопинавир + ритонавир, олокизумаб, при тяжелом – тоцилизумаб, сарилумаб. При развитии «цитокинового» шторма (COVID-19-индуцированного вторичного гемофагоцитарного лимфоцистиоцитоза) к вышеуказанным средствам добавляют канакинумаб, глюкокортикостероиды [12].
Рутинное назначение антибактериальной терапии пациентам с COVID-19 не показано [10]. Она назначается при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции, а выбор препаратов осуществляется на основании тяжести состояния пациента, анализа факторов риска встречи с резистентными микроорганизмами, результатов микробиологической диагностики [12, 13].
У пациента 38 лет, находившегося под наблюдением, выбор тактики антибактериальной терапии внебольничной пневмонии был сделан с учетом наблюдавшейся на тот период времени клинической, эпидемиологической и региональной ситуации с резистентностью к антибиотикам, наличия факторов риска (ожирение I cтепени) и соблюдения пациентом режима лечения. Высокая приверженность пациента к лечению, включая занятия по реабилитации и лечебной физкультуре, позволила улучшить темпы выздоровления и снизить вероятность развития осложнений.
Накопленные на данный момент данные свидетельствуют о том, что в подгруппе пациентов с тяжелым течением COVID-19, включая пациентов с ожирением, имеются нарушения регуляции иммунного ответа, что способствует развитию и прогрессированию воспаления [5]. В связи с этим крайне важно определить ранние маркеры, в том числе и биологические, свидетельствующие о высоком риске развития тяжелого течения заболевания у лиц молодого возраста, для своевременного назначения этиотропной противовирусной и антибактериальной терапии.
В данном клиническом наблюдении отмечено незначительное повышение уровня ферритина на фоне клинического ухудшения состояния пациента. Ферритин служит ключевым фактором, приводящим к нарушению иммунного ответа, особенно при значительном повышении его уровня в крови. Нарушение регуляции иммунных реакций возникает в результате непосредственного иммуносупрессивного эффекта и вследствие провоспалительного эффекта, способствуя развитию цитокинового шторма. Высказано предположение о тесной ассоциации тяжести заболевания с этим синдромом [14, 15].
СРБ по-прежнему остается одним из важнейших маркеров системного воспаления, значения которого дают возможность оценить динамику течения заболевания и эффективность лечения. У наблюдавшегося пациента наблюдался прогнозируемый рост уровня СРБ на фоне прогрессирования заболевания. В дальнейшем на фоне назначенной терапии наблюдалось снижение уровня СРБ вместе с положительной клинико-лабораторной динамикой [16].
Повышенный уровень D-димера, возможно, был обусловлен усилением воспалительной реакции на фоне вирусной инвазии, в связи с чем этот показатель может рассматриваться как доступный маркер воспалительной реакции и прогноза, поскольку установлена положительная корреляция D-димера с биомаркерами воспаления (лейкоцитами, высокочувствительным СРБ, интерлейкином-6, прокальцитонином) [17].
Обращает на себя внимание отсутствие повышения уровня прокальцитонина (ПКТ) в момент госпитализации пациента. ПКТ является предшественником кальцитонина – гормона, секретируемого клетками С, расположенных в разных эндокринных органах (поджелудочной железе, околощитовидной железе, клетках APUD-системы и др.). ПКТ привлек внимание специалистов из-за его высокой чувствительности в качестве «инструмента» диагностики пневмонии и сепсиса бактериального генеза, а также выбора режима антибактериального лечения. Результаты ряда исследований по оценке диагностической значимости ПКТ у больных с пневмонией показали, что при его уровне выше 5 нг/л необходимо немедленно назначать антибактериальную терапию, а при снижении концентрации ПКТ на 80% от исходного уровня решать вопрос об отмене этого класса препаратов [18]. Доказано, что высокий уровень ПКТ у пациентов с COVID-19 инфекцией ассоциируется с более тяжелым течением заболевания и развитием осложнений [16]. Вероятно, нормальный уровень ПКТ в представленном выше клиническом случае может свидетельствовать о преобладании вирусного компонента над бактериальным.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Приведенное клиническое наблюдение служит примером быстро прогрессирующей клинической формы COVID-19 c развитием вирусной пневмонии у пациента молодого возраста с ожирением I степени. Своевременная госпитализация пациента в стационар, назначение терапии согласно актуальным временным клиническим рекомендациям, высокая приверженность лечению способствовали выздоровлению пациента без развития дальнейших серьезных осложнений.
