Приглашение к дискуссии по проблемам, поднятым в статье Г.Б. Федосеева «Врачебные ошибки: характер, причины, последствия, пути предупреждения» («Терапия», 2018, № 5), вызвало желание откликнуться по двум причинам. Первая парадигмальная конверсия в понимании природы врачебной ошибки: если раньше было понятно, что на ошибках учатся, то в настоящее время на ошибках зарабатывают. Не удивительно, что «среди тех, кто не был бы готов признать свою ошибку, достаточно много врачей с большим стажем работы, которые не понаслышке знают, как чистосердечное признание зачастую врачебную ошибку превращает в уголовно наказуемое деяние» [1]. Профессиональные дискуссии о классификациях, мотивах, контекстах врачебных ошибок, возможно, вернут им подобающий дидактический статус. Вторая причина – ключевые слова предлагаемой для дискуссии статьи: врачебные ошибки, комплаентность, ятрогения [2]. На наш взгляд, нонкомплаенс пациента – врачебная ошибка, причина которой зачастую кроется в обстоятельствах непреодолимой для доктора силы, поскольку он вынужденно провоцирует этот нонкомплаенс, подчиняясь либо существующим регламентам, логистике, инфраструктуре оказания медицинской помощи, либо законам клинического мышления. В начавшейся дискуссии О.И. Боева («Терапия», 2018, № 6) обращает внимание на это обстоятельство, предлагая развить инициативу фонда Американского совета по внутренней медицине под названием «Разумный выбор», которая направлена на сокращение ненужных обследований и вмешательств в ходе диалога врача и пациента [3]. Разумный выбор строится на основе пациент-ориентированной модели. В этой модели «врач–пациент» выступают как целое, и это позволяет предположить, что врач может представить себя в роли пациента и посредством рефлексии над своими рекомендациями купировать возможное дистанцирование пациента от лечения, тем самым предотвратив несовпадение результатов лечения с запланированными показателями.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
К имитационным активным методам обучения относятся ролевые и деловые игры. Любая роль предполагает взаимодействие с другими ролями: так, роль «врача» невозможно представить без роли «больного», она может быть определена как ожидаемое поведение только относительно ожидаемого поведения последнего. Согласно теории Т. Парсонса, человек в роли больного подчиняется режиму, предписанному врачом, который, обладая определенной профессиональной монополией, является главным действующим лицом в легитимации роли больного. Существует важное различие между ожиданиями в отношении социальных ролей, исполнением роли и привязанностью индивида к своей роли, поскольку с точки зрения ролевой дистанции исполнитель роли способен субъективно отделяться от нее.
Квест [4] как рефлексивная технология понимания природы комплаентности использовалась нами на практическом занятии по медицинской педагогике для аспирантов ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России. В качестве затравки для рефлексии над врачебными рекомендациями одним из аспирантов была изложена следующая клиническая ситуация: «Пациентка Н., 54 лет, явилась на консультативный прием к стоматологу-ортопеду с жалобой на хруст при открывании рта, толчкообразные движения в височно-нижнечелюстном суставе, боль в ухе при жевании, а также стойкий шум в ушах. После осмотра выявлены: девиация в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС), ярко выраженные с обеих сторон аускультативные явления со стороны ВНЧС, отсутствие зубов в боковых отделах верхней и нижней челюсти, повышенное генерализованное стирание зубов в переднем отделе верхней и нижней челюсти I степени (по Бракко), смешанной формы». Для проведения дифференциальной диагностики патологии ВНЧС с невралгией тройничного нерва и наружным отитом рекомендованы дополнительные методы обследования: 1. Ортопантомограмма (ОПТГ). 2. Компьютерная томография (КТ) ВНЧС. 3. Расшифровка КТ ВНЧС. 4. Консультация отоларинголога. 5.Консультация невролога. 6. Консультация хирурга-стоматолога.
Перечень рекомендаций послужил основой для имитации выполнения шести заданий квеста комплаентности. Модераторы квеста вели бортовой журнал и калькулировали данные для двух таблиц: «Хронокарта комплаентности» (табл. 1) и «Цена комплаентности» (табл. 2). Аспиранты разобрали роли действующих лиц, встречающихся на пути пациента, импровизационное исполнение которых позволило имитировать квест пациента по азимуту предписанных врачебных рекомендаций. На основании бортового журнала проведения квеста составлен сценарий психодрамы делового театра. Названия медицинских организаций вымышлены, хронокарта и цена комплаентности соответствуют действительности.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Чтение схематического сценария квеста комплаентности вызывает эффект катарсиса.
Задание 1: ортопантомограмма
Действующие лица: пациент, регистратор государственной стоматологической клиники № 1.
Явление 1
Пациент обращается в регистратуру государственной стоматологической клиники № 1.
Регистратор. Обслуживание в порядке живой очереди с учетом приоритета пациентов стационара и необходимости обслуживания пациентов, нуждающихся в экстренной помощи. Стоимость рентгеновского снимка 600 руб. Рентгенологический аппарат часто ломается, соответственно существует большая вероятность переноса посещения. Для ускорения получения результатов исследования имеет смысл обратиться в Центр 3Д-диагностики.
Пациент следует рекомендации обратиться в частный центр после трехчасового ожидания в очереди, которая не движется.
Явление 2
Пациент, позвонив в частный центр 3Д-диагностики, получает мгновенный ответ, его назначают на снимок без очереди через 2 ч. Стоимость процедуры в два раза дороже: 1200 руб., после чего пациенту на руки выдали конверт со снимком и записанными данными на компакт-диск.
Задание 2: компьютерная томография височно-нижнечелюстного сустава
Действующие лица: пациент, администратор учреждения, регистратор учреждения, рентген-лаборант 1 смены, рентген-лаборант 2 смены.
Явление 1
Пациент звонит в Медицинский центр компьютерной томографии.
Пациент. Мне необходимо сделать компьютерную томографию (КТ) височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС).
Администратор учреждения. Ближайшая запись через 2 дня.
Пациент. Я согласен.
Пациент явился в назначенное время для прохождения рентгенодиагностики, где ему сообщили, что аппарат сломался. На вопрос, почему его не оповестили, получил ответ: «Номер вашего телефона был некорректно записан». Пациенту было рекомендовано позвонить завтра.
Явление 2
На следующий день пациент успешно записывается на КТ ВНЧС на послезавтра. В этот же день во второй половине дня ему по телефону сообщили неприятную новость.
Регистратор учреждения. Рентген-лаборант 1 смены, который должен завтра Вас принять, заболел, и на данный момент точно сказать, когда диагностика возможна, невозможно.
Явление 3
В течение 3 дней пациент ежедневно звонил в Медицинский центр компьютерной томографии, но хороших новостей не было. На следующий день регистратор позвонил пациенту сам.
Регистратор учреждения. Рентген-лаборант 2 смены через неделю выйдет из отпуска, и Вас можно принять одним из первых.
Пациент, соглашаясь записаться через неделю, уточнил стоимость услуги, она составила 2400 руб. без расшифровки КТ ВНЧС.
Явление 4
Через неделю пациент явился в Медицинский центр компьютерной томографии. Сама процедура заняла 30 мин. Выйдя к стойке регистрации, пациент был удивлен, получив счет на 3400 руб. Оказывается, цена КТ ВНЧС за неделю поднялась на 1000 руб.
Пациенту ничего не оставалось, как оплатить услугу, забрать снимки и компакт-диск с данными.
Задание 3: расшифровка КТ ВНЧС
Действующие лица: пациент, рентген-лаборант стоматологической поликлиники № 2, регистратор стоматологической поликлиники № 2, администратор Медицинского центра компьютерной томографии, главный врач стоматологической поликлиники № 2.
Явление 1
На следующий день пациент явился в стоматологическую поликлинику № 2 для расшифровки КТ ВНЧС. В регистратуре диск с компьютерной томографией принял рентген-лаборант и попросил оплатить услугу в кассе, озвучив стоимость расшифровки 560 руб. Отстояв в очереди в кассу 30 мин, пациент оплатил услугу и с чеком вернулся в регистратуру. Пациенту было рекомендовано подойти через два дня.
Явление 2
В назначенный срок пациент явился за расшифровкой томографии.
Регистратор стоматологической поликлиники № 2. Рентген-лаборант на обеде, необходимо минут 40 подождать.
После обеденного перерыва к пациенту вышел лаборант.
Рентген-лаборант стоматологической поликлиники № 2. Носитель, на котором Вы принесли данные, не читается нашим компьютером; Вам необходимо перезаписать данные томографии, но только на флеш-карту.
Явление 3
Купив флеш-карту (за 250 руб.), пациент направился в Медицинский центр компьютерной томографии, где за дополнительную плату в размере 400 руб., ему перезаписали данные.
Явление 4
Пациент вновь отдал данные томографии рентген-лаборанту стоматологической поликлиники № 2, его пригласили через 2 два за результатами томографии.
Явление 5
Пациент через два дня явился за расшифровкой томографии.
Рентген-лаборант. Ваши данные пока не могут найти.
Пациент обратился с заявлением к главному врачу о некачественном выполнении услуги, возмещении средств на повторную запись томографии и флеш-карту.
Главный врач поликлиники. Рекомендую Вам вновь сделать томографию височно-нижнечелюстного сустава и расшифровку непосредственно в Медицинском центре компьютерной томографии. Ваше заявление о возмещении денежных средств в течение недели будет рассмотрено юристами нашего учреждения.
Явление 6
Пациент повторно перезаписал данные томографии за 650 руб. и там же заказал расшифровку томографии стоимостью 1200 руб. Расшифровка была готова через 2 ч.
Задание 4: Консультация отоларинголога
Действующие лица: пациент, регистратор поликлиники, терапевт, отоларинголог поликлиники по месту жительства, отоларинголог частного медицинского центра, сурдолог поликлиники по месту жительства, сурдолог частного медицинского центра.
Явление 1
Пациент обращается в регистратуру поликлиники по месту жительства
Регистратор поликлиники по месту жительства. Обеспеченность ЛОР-врачами в Пермском крае составляет порядка 38%, поэтому в нашей поликлинике отоларинголог отсутствует; чтобы попасть к специалисту, необходимо записаться к терапевту за получением электронного направления в консультативную поликлинику.
Терапевт. Очередь к отоларингологу около 14 дней, сейчас есть возможность записаться на пятницу 12:30.
Пациент. Время неудобное.
Терапевт. Другого нет.
Пациент. Записывайте, постараюсь отпроситься с работы.
Явление 2
На работе конфликт. В результате консультация не состоялась, пришлось брать новое направление, ожидание консультации еще 7–10 дней.
Явление 3
Прошел месяц: осмотр отоларинголога в течение 8 мин.
Отоларинголог консультативной поликлиники. Данных за патологию ЛОР-органов нет, лечитесь у стоматолога. Необходима консультация сурдолога.
Пациент. Ерунда какая-то, надо обратиться в частный центр.
Явление 4
Частная клиника «Оториноларингология», запись по телефону, ближайшая удобная дата через 4 дня, первичный прием 40 мин 850 руб.
Отоларинголог частного центра. Необходимо исключить возможные патологии, вызывающие шум и боль в ухе: эндоскопическая диагностика – 800 руб., акуметрия – 200 руб., камертональные пробы – 500 руб. Общий осмотр выходит 2350 руб. Проведенные исследования доказывают, что со стороны ЛОР-органов все в порядке, по поводу шума, чтобы окончательно исключить патологию слухового нерва, требуется осмотр врача-сурдолога, проведение аудиограммы, импедансометрии.
Явление 5
Чтобы попасть бесплатно к сурдологу необходимо взять электронное направление у ЛОР-врача или терапевта по месту жительства; запись к терапевту в течение 10 дней, ближайший бесплатный прием сурдолога через 2 мес, принимает 20 мин.
Сурдолог. Диагностические методики не информативны. Рекомендована медикаментозная терапия: Мексидол, Бетасерк, Кортексин, Танакан; общая цена около 3000 руб.; вероятность того, что шум пройдет, невелика.
Пациент. Может быть, мне обратиться за помощью в частный центр?
Сурдолог. Обращайтесь.
Явление 6
Запись на прием к сурдологу в частной клинике в течение 7 дней.
Стоимость приема – 1500 руб. Стоимость проведения аудиометрии – 800 руб., импедансометрии – 500 руб. Итого – 2700 руб.
Сурдолог частной клиники. Назначения: Мексидол, Бетасерк, Кортексин, Танакан. При сохранении шума можно купить домашний водопад для отвлечения; цена 3000 руб.
Задание 5: Консультация невролога
Действующие лица: пациент, невролог поликлиники по месту жительства.
Невролог. Диагноз «дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. Хронический болевой синдром».
Фоновое заболевание: тревожно-депрессивное расстройство.
Рекомендации: наблюдение невролога по месту жительства, консультация челюстно-лицевого хирурга, стоматолога-ортопеда с целью решения вопроса о необходимости оперативного лечения, консультация психотерапевта с целью адекватной коррекции тревожно-депрессивного расстройства. Для купирования хронического болевого синдрома: амитриптилин 25 мг, по 1/2 таблетки ежедневно на ночь в течение 1 мес с дальнейшей коррекцией дозировки; нимесулид по 100 мг 1 раз в сутки с целью купирования болевого синдрома; капсулы омепразол по 20 мг 2 раза в сутки ежедневно с целью гастропротекции. Стоимость всех препаратов 250 руб.
Задание 6: Консультация хирурга-стоматолога
Действующие лица: пациент, регистратор стационара, хирург-стоматолог.
Явление 1
Пациент позвонил в хирургический стационар, чтобы записаться на прием.
Регистратор стационара. Ближайшая свободная запись по полису обязательного медицинского страхования через неделю. Будете записываться?
Пациент. А платный прием ведется в стационаре?
Регистратор стационара. Да, ведется. Стоимость консультации 600 руб., ближайшая запись на завтра на 16:00. Записываемся?
Пациент принял решение пойти на платный прием, его записали на завтра.
Явление 2
Пациент явился на консультацию к врачу – стоматологу-хирургу, время пребывания в очереди 20 мин. Заключение: патологии челюстно-лицевой области не выявлено. Необходимости оперативного лечения нет.
ФИНАЛ
После выполнения всех рекомендаций пациент возвращается к стоматологу-ортопеду для получения лечения: разгружающая каппа (4000 руб.). За время прохождения дополнительного обследования состояние пациентки ухудшилось: боли в ВНЧС усилились, они постоянно сопровождаются головными болями и щелчками в суставе, эффекта купирования боли препаратами НПВП нет.
Модераторы квеста. Давайте ознакомимся с содержанием составленных таблиц. Итак, пациент затратил на проезд и стояние в очередях около 18,5 ч, на общение с медицинским персоналом 4,6 ч, цена комплаентности составила 24 100 руб.
Невролог. Как все это действие назвать?
Голос из зала. Разгружающая каппа или поломанная повседневность.
Стоматолог-терапевт. Почему разгружающую каппу не поставить на первичном приеме?
Стоматолог-ортопед. Клинических рекомендаций по ведению пациентов с такой патологией нет. Без дифференциальной диагностики финансово затратное для пациента изготовление каппы рискованно: этиологический фактор на первичном приеме неизвестен; сможет ли пациент оценить предложение поставить каппу здесь и сейчас как благо (облегчение страданий) или как зло (навязанные услуги), неизвестно.
Голос из зала. Попробуем развить инициативу фонда Американского совета по внутренней медицине под названием «Разумный выбор» и сформулируем пять вопросов, которые врач и пациент должны были бы обсудить, чтобы избежать ненужных трат денег, времени, чтобы проложить путь к облегчению состояния пациента с минимальными потерями для здоровья:
- Дифференциальная диагностика занимает много времени, сил. В аналогичных обстоятельствах эффективность ортопедического лечения (разгружающая каппа) составляет 10–50%. Мы можем установить каппу здесь и сейчас. Однако если у Вас патология не ортодонтическая, а неврологическая, то разгружающая каппа не навредит, но и не поможет. Готовы ли Вы в условиях отложенной дифференциальной диагностики пойти на финансовый риск (стоимость капы 4000 руб.). Возможно, для Вас это разумный выбор: не теряя времени, разгрузите сустав и далее неспешно проведете дополнительное обследование.
- Дополнительное обследование у невролога и отоларинголога в Вашем случае достаточно по полису ОМС в поликлинике по месту жительства.
- Консультация хирурга-стоматолога хирурга также эффективна по полису ОМС.
- ОПТГ разумнее сделать сразу в частном центре, КТ ВНЧС с одновременной расшифровкой в Медицинском центре компьютерной томографии.
- Во всех частных медицинских центрах стоимость услуг практически одинакова, чтобы сэкономить время и средства на транспорт, выбирайте те, что ближе к дому.
Заключение. Мысленный эксперимент квеста комплаенса в конкретной клинической ситуации выявил серьезные препятствия на пути пациента, которые искажают и усугубляют клиническую картину заболевания, приводят к осложнениям, следовательно, в безупречных с точки зрения логики клинического мышления рекомендациях скрыта врачебная ошибка. В чем заключается эта ошибка? Один из представителей антропологической традиции в медицине Ф.Я. Бёйтендейк формулирует свою точку зрения таким образом: «Если медицина не объективна, она не возможна; если медицина только объективна, она бесчеловечна»[5].
Кто является субъектом врачебной ошибки в данной клинической ситуации: лечащий врач, инфраструктура, бюрократическая система организации и регламентации медицинской помощи, буксующая система повышения квалификации медицинского персонала – вопрос дискуссионный.
Если пациенты не умеют заботиться о себе, не понимают, что назначенное лечение рационально и необходимо, не способны дисциплинированно выполнять сложные рекомендации на протяжении длительного времени, следовательно, изучение личности пациента является приоритетной для системы здравоохранения задачей. Пациентов не интересует патогенез и патофизиология. Больше всего их интересует сакраментальный вопрос: «Почему я страдаю здесь и сейчас?». Для человека болезнь является вызовом своему индивидуальному и привычному существованию. Крылатые латинские выражения как нельзя лучше фиксируют сущность иррационального интереса пациентов и врачей друг к другу: Odero si potero; si non invitus amabo (Буду ненавидеть, если смогу; а не смогу, буду любить против воли). В связи с этим можно только приветствовать первый российский консенсус по количественной оценке приверженности лечению [6]. Количественный анализ нонкомплаенса по конкретным рекомендациям – перспективное основание к пересмотру маршрутизации диагностики и лечения, исходя из необходимости любить пациента таким, какой он есть.
Свобода в построении ролей врача и пациента зависит от характера позиции, которую они занимают. Путь от виктимной (ожидания быть уничтоженным) к пациент-ориентированной (ожидания быть услышанным) модели врачевания прокладывается с помощью инновационных педагогических технологий, мотивирующих устанавливать не формальное, а персонифицированное согласие на лечение и диагностику. Компьютерные, сетевые, дистационные, рефлексивные, имитационные технологии, тренинги, коучинги, квизы, вербализированные и проработанные в рабочих тетрадях [7], формируют навыки взаимопонимании и эффективного взаимодействия врачей и пациентов на основе доверия. Подчеркнем, что степень комплаенса отражает степень удовлетворенности пациента качеством медицинской помощи.
