Актуальность
В 2020–2022 гг. в мире отмечалась пандемия новой коронавирусной инфекции, которая, по данным ВОЗ, унесла жизни около 15 млн людей. Симптоматика COVID-19 колеблется от бессимптомных форм до тяжелых пневмоний, осложненных дистресс-синдромом, острой дыхательной недостаточностью. Кроме этого, наблюдаются коагулопатии, тромбозы, тромбоэмболии, несколько реже встречаются кишечная и почечные осложнения. При этом именно последние в последнее время привлекают к себе все больше внимания. Различают несколько вариантов повреждения почек при COVID-19, в том числе острое повреждение почек (ОПП) и гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом [2]. Механизмы развития ковид-ассоциированной нефропатии (COVAN) еще изучаются, но уже сегодня можно выделить 3 основных патогенетических пути [3–5]:
1). Тропность вируса к ангиотензин-превращающему ферменту (АПФ 2). Поскольку SARS-CoV-2 проникает в клетки через рецепторы к АПФ 2, это делает почки (наряду с респираторными органами) чувствительными к воздействию вируса, ведь, как и легкие, они являются органом, наиболее нагруженными этими рецепторами.
2). Прямое нефротоксическое и цитолитическое действие вируса на клетки почечных структур, таких как канальцы, клетки собирательных трубочек и др.
3). Сочетание иммунного воспаления с гиперкоагуляцией в рамках «цитокинового шторма».
Цель исследования – изучить истории болезни пациентов с поражениями почек, находившихся на лечении в специализированных отделениях Воронежской областной клинической больницы №1 и представить случай редкого проявления нефропатии.
Материал и методы
В исследование были включены пациенты, страдающие COVID-19, с заболеваниями почек. Проанализирована 61 история болезни; из данной когорты были исключены больные, у которых заболевание почек было диагностировано до COVID-19 (n=39). У остальных 22 пациентов данные о заболеваниях почек отсутствовали. В группе было 13 женщин (61,9%) и 8 мужчин (38,09%), средний возраст – 41±2 года.
Результаты
У 15 больных поражение почек проходило в форме нарушения почечной функции. Средний уровень креатинина составил 345±12 мкмоль/л, однако двух больных пришлось лечить при помощи гемодиализа. У 5 пациентов развился изолированный мочевой синдром (ИМС) с преобладанием гематурии. У одного больного развилась картина быстро прогрессирующего гломерулонефрита.
Описание клинического случая
Больной П., 19 лет, заболел COVID-19 19.11.2021 г. Положительная ПЦР реакция на SARS-CoV-2 от 21.11.2021 г. На момент начала заболевания наблюдались подъем температуры до 38°С, кашель, потеря вкуса и обоняния.
При компьютерной томографии (КТ) выявлена специфическая пневмония КТ 2–3. Пациент был госпитализирован в специализированный центр, где проводилось лечение (фавипиравир, фраксипарин, цефтриаксон, левофлоксацин) в общепринятых дозах, а также дексаметазон 12 мг/сут.
К 29.11.2021 г. удалось добиться положительной динамики (нормализация температуры, уменьшение кашля), однако в то же время у пациента отмечались появление и быстрое нарастание отеков на лице и ногах, уменьшение количества мочи, тошнота.
Общий анализ крови: эритроциты – 5,0×1012/л; гемоглобин (Нb) – 110 г/л; лейкоциты – 6,2×109/л; нейтрофилы – 80%; лимфоциты – 5%; скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – 38 мм/ч.
Общий анализ мочи: удельный вес – 1016; белок – 4,2 г/л; эритроциты – 12–14 в поле зрения; гиалиновые цилиндры – 5–6 в поле зрения; зернистые цилиндры – 2–3 в поле зрения.
Суточная протеинурия – 6,0 г/сут; креатинин крови – 645 мкмоль/л; скорость клубочковой фильтрации (СКФ) – 5,6 мл/мин; общий белок крови – 40 г/л; альбумины – 25%; альфа2- глобулины – 14%; холестерин – 6,0 ммоль/л; калий – 5,6 ммоль/л; натрий – 132 ммоль/л.
Учитывая отрицательные результаты ПЦР, больной был переведен в нефрологическое отделение. При осмотре: пастозность и бледность лица, отеки нижних и верхних конечностей, пастозность передней брюшной стенки. Пульс 76 уд/мин, артериальное давление 140/90 мм рт.ст. В легких – дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах с двух сторон, живот увеличен в объеме за счет свободной жидкости, симптом поколачивания по поясничной области отрицателен с обеих сторон.
УЗИ почек: правая – 132/55 мм, левая – 133/52 мм, граница между корковым и мозговым слоем дифференцируется нечетко, диффузные изменения почек.
Рентгенография органов грудной клетки: двухсторонний гидроторакс, затемнения по типу «матового стекла».
Учитывая наличие нефротического синдрома (гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия), быстрое снижение функции почек (СКФ 5,6 мл/мин) был установлен диагноз быстропрогрессирующий гломерулонефрит. Рекомендована биопсия почки для подтверждения диагноза и уточнения прогноза.
При биопсии почки выявлена морфологическая картина экстракапиллярного гломерулонефрита 5 типа.
Начато лечение: «пульс-терапия» метилпреднизолоном 1000 мг внутривенно в течении 3 дней, в третий день – 600 мг циклофосфамида внутривенно капельно, фраксипарин 0,3 2 раза/сут подкожно. Также проводились инфузии свежезамороженной плазмы и альбумина, назначен торасемид. Было проведено 6 сеансов плазмафереза. В дальнейшем «пульс-терапия» выполнялась еще несколько раз.
В настоящее время (май 2022 г.) больной наблюдается у нефролога получает преднизолон (30 мг/сут). Отмечается небольшая пастозность лица и стоп. Данные общего анализа крови: эритроциты – 5,3×1012/л; Нb – 112 г/л; лейкоциты – 7,2×109/л; нейтрофилы – 50%; лимфоциты – 20%; СОЭ – 18 мм/ч. Общий анализ мочи: удельный вес – 1016; белок – 0,99 г/л; эритроциты – 2–4 в поле зрения. Суточная протеинурия – 0,9 г/сут; креатинин крови – 186 мкмоль/л; СКФ – 45 мл/мин.; общий белок крови – 66 г/литр; альбумины – 50%; альфа2- глобулины – 14%; холестерин – 4,3 ммоль/л; калий – 3,6 ммоль/л; натрий – 136 ммоль/л. Повторная биопсия почек не проводилась.
На основании вышеизложенного, можно сделать вывод, что своевременно начатая терапия позволила стабилизировать состояние больного и значительно улучшить функцию почек.
Результаты и выводы
Из представленного материала можно сделать следующие заключения:
1) Количество больных, у которых COVID-19 протекал с почечными проявлениями, достаточно велико, и эти проявления могут быть не менее опасны, чем поражения респираторной системы.
2) Из поражений почек чаще всего встречается ОПП, а на втором месте – изолированный мочевой синдром, что в целом совпадает с мировыми данными.
3) Хотя проявления COVID-19 под маской гломерулонефрита и известны науке, в доступной нам литературе мы не обнаружили случаев сочетания COVID-19 с «экстракапиллярным» гломерулонефритом 5 типа. Эта редкая форма заболевания обычно проявляется не антительными или иммунокомплексными механизмами, а клеточными, с участием макрофагов [1]. Не исключено, что этот случай проиллюстрировал нам какие-то малоизвестные проявления COVID-19.
4) В приведенном клиническом случае у больного развилось одно из самых опасных нефрологических заболеваний – быстропрогрессирующий гломерулонефрит. Несмотря на то что невозможно с полной уверенностью считать, что это было вызвано именно COVID-19, необходимы дальнейшие наблюдения за такими случаями для более глубокого изучения патогенеза этого опасного заболевания, а также для поиска путей разработки новых методов лечения и профилактики.
