Актуальность
Антитромбоцитарная терапия существенно повышает риск эрозивно-язвенного поражения желудка, двенадцатиперстной кишки (ДПК) и гастродуоденальных кровотечений. Наиболее эффективными и широко применяемыми средствами профилактики указанных осложнений служат ингибиторы протонной помпы (ИПП) [1]. Однако их длительное применение может сопровождаться развитием таких неблагоприятных побочных эффектов, как синдром избыточного бактериального роста, остеопороз, гипофосфатемия [2 ,3]. Поэтому крайне важным является четкое определение показаний для профилактического назначения ИПП пациентам с ишемической болезнью сердца (ИБС).
Целью исследования стало выявление случаев необоснованного назначения ИПП пациентам с ИБС, получавшим антиагрегантную терапию, проведение анализа факторов риска гастродуоденальных кровотечений у пациентов с назначенными ИПП, определение рациональности выбора этих препаратов.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ 200 историй болезни пациентов в возрасте от 37 до 83 лет, находившихся на госпитализации в кардиологическом отделении ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Воронежа» в 2020–2021 гг. Основной диагноз – хроническая ИБС.
Пациенты были распределены на 3 группы. 1-ю группу составили больные со стенокардией напряжения (n=104; 52%), 2-ю – пациенты с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) или после стентирования (ПС) давностью до 12 мес (n=41; 20,5%), 3-ю – пациенты с ПИКС или ПС давностью до года в сочетании с фибрилляцией предсердий (n=55; 27,5%).
Пациенты 1-й группы получали монотерапию ацетилсалициловой кислотой (АСК) в дозе 100 мг. Больным 2-й группы проводили двойную антиагрегантную терапию – АСК в сочетании с клопидогрелем в суточных дозах по 75 мг соответственно. Пациентам 3-й группы назначалась двойная антитромботическая (АСК 75 мг/сут + ривароксабан 15 мг/сут) или тройная антитромботическая терапия (АСК 75 мг/сут + клопидогрел 75 мг/сут + ривароксабан 15 мг/сут).
Для определения показаний к назначению ИПП оценивался риск гастродуоденальных кровотечений с учетом наличия у пациентов факторов их возникновения [4]. К большим факторам относятся язвенная болезнь желудка и ДПК, кровотечение из желудочно-кишечного тракта в анамнезе, двойная антитромбоцитарная терапия, сопутствующая терапия антикоагулянтами, нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), глюкокортикостероидами. Малыми факторами риска (ФР) являются возраст пациента 65 лет и старше, диспепсия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), инфицирование H. pylori, хронический алкоголизм. Назначение ИПП с профилактической целью показано при наличии, как минимум, одного большого или двух малых ФР.
В каждой группе пациентов проводилась сравнительная оценка частоты необходимых и выполненных назначений ИПП с последующим анализом структуры факторов риска кровотечений у пациентов с необоснованным приемом ИПП.
Результаты
Высокий риск желудочно-кишечных кровотечений и показания к назначению средств для их медикаментозной профилактики были определены у 68% пациентов (n=136). Однако ИПП применялись чаще – у 72,5% больных (n=145), включая лечение всех пациентов с высоким риском кровотечений, а также случаи необоснованного применения этой группы препаратов. Таким образом, частота необоснованных назначений ИПП во всей исследуемой группе (n=200) больных составила 4,5%. Всем больным назначался препарат пантопразол в суточной дозе 40 мг.
Сравнительная оценка частоты высокого риска гастродуоденальных кровотечений и реальной частоты назначения ИПП в каждой из трех групп пациентов выявила, что необоснованные назначения пантопразола отмечались только в 1-й группе больных со стенокардией напряжения (n=104), получавших монотерапию АСК, и составили 9%. Во 2-й и 3-й группах пациентов, получавших двойную антиагрегантную и комбинированную с антикоагулянтом терапию, в связи с определением высокого риска желудочно-кишечных кровотечений пантопразол назначался обоснованно всем больным в 100% случаев.
Анализ частоты высокого риска гастродуоденальных кровотечений и реальных назначений ИПП в 1-й группе больных показал, что пантопразол рационально назначался всем пациентам, имевшим один большой или совокупность двух малых ФР. Однако в 9 случаях отмечалось необоснованное назначение ИПП, т.е. при наличии одного малого ФР, а именно возраста старше 65 лет или сопутствующей ГЭРБ.
Обсуждение
Выбор пантопразола в качестве средства профилактики гастродуоденальных осложнений антитромбоцитарной терапии был рациональным. Этот ИПП, наряду с рабепразолом, характеризуется самым низким сродством к цитохрому 2С19, минимальным потенциалом лекарственных взаимодействий, отсутствием ингибирующего влияния на активность клопидогрела [5, 6]. Кроме того, антисекреторная активность указанных препаратов практически не зависит от генетического полиморфизма. Следовательно, пантопразол и рабепразол наиболее рекомендованы коморбидным пациентам с множественными лекарственными назначениями, а также больным, получающим клопидогрел.
Выводы
Таким образом, в большинстве наблюдений ИПП назначались в соответствии с рекомендациями по определению риска гастродуоденальных кровотечений. Необоснованное применение ИПП было установлено всего лишь у 4,5% больных. При этом ошибочные назначения отмечались только у пациентов, получавших монотерапию АСК, при наличии одного малого ФР. Рекомендуется более точно оценивать риск кровотечений у данной категории больных. С учетом фармакокинетических преимуществ пантопразола его выбор в качестве средства профилактики гастродуоденальных кровотечений был рациональным.
