АКТУАЛЬНОСТЬ
Высокая распространенность и непредсказуемость течения выводит проблему аллергических заболеваний в число ведущих в современной медицине. Особую актуальность эти заболевания приобретают у беременных в связи с потенциальным риском влияния на здоровье матери и плода, трудностями при выборе лекарственной терапии.
Аллергические реакции встречаются у беременных с частотой от 5 до 12% [1, 2]. Чаще речь идет о проявлениях аллергических заболеваний, возникших еще до беременности, но возможна и манифестация аллергии и в гестационный период [1].
Аллергия не является противопоказанием для беременности и рождения ребенка [2]. Наиболее оптимальна ситуация диагностики и лечения аллергических заболеваний на этапе планирования беременности с целью безопасного проведения необходимых кожных проб и стресс-тестов. Особенно важна предшествующая диагностика при анамнестических сведениях об аллергических реакциях на препараты, традиционно применяемые при ведении беременности и родов; аллергические заболевания, требующие проведения аллерген-специфической иммунотерапии, и анафилактический шок дополняют эти показания [3].
В большинстве случаев аллергия не влияет на течение беременности, в свою очередь и беременность не усугубляет аллергический процесс. Более того, у многих аллергиков на фоне беременности наступает ремиссия [1, 2]. Считается, что аллергические реакции в период беременности имеют благоприятное течение по причине физиологически повышенного уровня гистаминазы, которая инактивирует гистамин и другие медиаторы аллергии [1, 4, 5]. Однако в ряде случаев аллергические (особенно анафилактические) реакции у беременных могут представлять серьезную проблему и вызывать трудности, связанные с подбором фармакологических средств.
АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ, БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА, АЛЛЕРГОДЕРМАТОЗЫ: СПЕЦИФИКА ТЕЧЕНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ
К наиболее частым проявлениям аллергической реакции во время беременности относятся: со стороны респираторного тракта – аллергический ринит и бронхиальная астма, со стороны кожи и подкожной клетчатки – крапивница, ангионевротический отек, атопический дерматит [2, 3].
Симптомы аллергического ринита – отек слизистой носа, зуд, ринорею и чихание – беременные переносят более тяжело, чем другие группы пациентов. Заложенность носа затрудняет носовое дыхание, вызывает сухость слизистых оболочек и першение в горле. Выраженный ринит вынуждает дышать ртом во время сна, провоцирует храп, предрасполагает к гестационной артериальной гипертензии, преэклампсии и задержке роста плода [6].
С аллергическим ринитом необходимо дифференцировать другие формы ринита – вазомоторный, медикаментозный и гормональный ринит беременных, обусловленный влиянием прогестерона [2].
Бронхиальной астмой (БА) страдает 5–12% беременных женщин [7]. Обычно беременность не ухудшает течения астмы; наоборот, обусловленное гестацией повышение концентрации прогестерона, кортизола, гистаминазы предрасполагает к стойкой ремиссии заболевания. Однако у части беременных с БА наблюдаются обострения заболевания, наиболее ожидаемые с 24–36-й недели беременности, когда происходят уплощение диафрагмы, повышение внутригрудного давления за счет растущей матки, провоцирование гастроэзофагеального рефлюкса, увеличение потребности в кислороде [2].
Плод очень чувствителен к дефициту кислорода. Продолжительная гипоксия, сопутствующая неконтролируемой астме, может приводить к регрессивным изменениям плаценты, затрудняющим газообмен, и внутриутробной гипотрофии плода. Особое значение приобретает регулярный мониторинг дыхательной функции путем пикфлоуметрии. Беременная должна быть предупреждена, что снижение пиковой скорости выдоха более чем на 20% служит показанием для обращения к врачу и коррекции терапии. Из-за высокого риска фетоплацентарной недостаточности у беременных с БА необходим мониторинг состояния плода и маточно-плацентарного комплекса с применением ультразвуковой фетометрии, ультразвуковой допплерометрии сосудов матки, плаценты и пуповины.
Аллергические заболевания часто сопровождаются поражением кожи и слизистых оболочек. Из дерматологических проявлений аллергической реакции для беременных наиболее типичны крапивница, ангионевротический отек (отек Квинке), атопический дерматит. Обострения атопического дерматита и уртикарные высыпания могут иметь место на любом сроке беременности. В качестве специфических стимуляторов гиперчувствительности немедленного типа выступают пищевые, лекарственные, микробные аллергены. Триггерами при атопическом дерматите могут быть чрезмерный уход за кожей (избыточно частое мытье рук, злоупотребление антисептиками), психоэмоциональное перенапряжение [8, 9].
Классические проявления аллергодерматозов включают кожный зуд, часто мучительный и приводящий к астеноневротическим расстройствам, кожные высыпания, а при атопическом дерматите еще и повышенную сухость кожи. Атопический дерматит может сочетаться с аллергическим ринитом, конъюнктивитом, БА [8, 10].
Уртикарные высыпания имеют любую локализацию, бывают ограниченными и распространенными. Отличительная особенность элементов крапивницы – их обратное развитие в течение суток. Ангионевротический отек представляет собой особую форму крапивницы с ограниченным отеком кожи и подкожной клетчатки; в типичных случаях он охватывает область лица и половых органов, где подкожная клетчатка наиболее рыхлая. Атопический дерматит чаще всего проявляется в области шеи, локтевых и подколенных сгибов, периоральной, периорбитальной и околоушной зонах. Он способен осложняться присоединением гнойной инфекции (пиодермии). Характерными кожными элементами являются эритема, папулы, микровезикулы, шелушение, лихенизация (утолщение кожи с усилением ее рисунка) [8].
Аллергодерматозы в период гестации следует дифференцировать с другими дерматозами беременных – почесухой, полиморфной сыпью и зудом беременных [3]. Зуд беременных (pruritis gravidarum) наблюдается во II–III триместрах и характеризуется генерализованным кожным зудом без видимых высыпаний. В основе патогенеза этого состояния лежит внутрипеченочный холестаз, вызванный подавлением активности глюкуронилтрансферазы избытком эстрогенов.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Лечение аллергических заболеваний у беременных целесообразно начинать с применения немедикаментозных методов [1–3]. При известном причинно-значимом аллергене рекомендуется проведение элиминационных мероприятий. Прекращение контакта с аллергенами особенно актуально при развитии острых аллергических реакций (крапивницы, отека Квинке). Во многих случаях оправдано назначение гипоаллергенной диеты с исключением из рациона яиц, орехов, шоколада, рыбы и морепродуктов, меда, мясных бульонов, цитрусовых. Категорический запрет на курение, включая и пассивное, приобретает особую значимость для беременных, страдающих БА. При аллергическом рините уменьшению симптомов заложенности носа и ринореи способствует регулярная физическая активность, приводящая к физиологической вазоконстрикции [3].
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
Медикаментозное ведение беременных, страдающих аллергическими заболеваниями, – это всегда компромисс между возможным неблагоприятным влиянием лекарственных препаратов на плод и течение беременности и последствиями неконтролируемого течения аллергоза. Из лекарственных средств, пожалуй, только энтеросорбенты при пищевой аллергии и солевые растворы для орошения носа при аллергическом рините могут считаться совершенно безвредными у беременных, все остальные требуют учета потенциального риска. Ниже перечислены лекарственные средства, которые с учетом определенных ограничений могут применяться для лечения аллергических заболеваний во время беременности.
Кромоглициевая кислота
Кромоглициевая кислота в форме назального спрея считается препаратом первой линии при лечении легкого аллергического ринита у беременных. Она плохо проникает в системный кровоток, оказывая максимальное действие в месте приложения, не влияет на рост и развитие плода [6]. Максимальная безопасная доза кромоглициевой кислоты составляет 6 ингаляций (максимально 16,8 мг) в день в каждую ноздрю [3].
Антигистаминные средства
К назначению антигистаминных препаратов во время беременности принято относиться с большой осторожностью, что связано с физиологической ролью гистамина в этот период. Гистамин создает условия для имплантации и развития зародыша, участвует в регуляции плацентарного кровотока, тогда как H1-блокаторы могут нарушить эти процессы. В связи с высоким риском развития осложнений беременности и аномалий развития органов и систем у плода антигистаминные средства имеют существенные ограничения по использованию в I триместре беременности [4, 5].
При необходимости назначения антигистаминных препаратов во II–III триместрах следует исходить из того, что к категории B по классификации безопасности применения лекарств во время беременности FDA («нет доказательств риска») относятся:
- из H1-блокаторов 1-го поколения – хлорфенамин (в России входит только в состав комбинированных «противопростудных» препаратов), ципрогептадин (назначается внутрь по 4 мг 3 раза/сут), дифенгидрамин (50 мг 3 раза/сут), хлоропирамин (25 мг 3 раза/сут);
- из препаратов 2-го поколения – цетиризин (10 мг 1 раз/сут), лоратадин (10 мг 1 раз/сут), левоцетиризин (5 мг 1 раз/сут) [3, 5, 11–13].
Категорически не показан в период беременности прием клемастина – препарата с установленным тератогенным или фетотоксическим эффектами. Дезлоратадин, как и стабилизатор мембран тучных клеток кетотифен, абсолютно противопоказан ввиду его способности проникать через плаценту [5, 6, 11].
Глюкокортикостероиды
Применение глюкокортикостероидов (ГКС) при беременности до сих пор один из самых неоднозначных вопросов акушерской практики, а беременность остается одним из главных ограничений к назначению или продолжению терапии этими препаратами [14, 15]. Вместе с тем ГКС играют важнейшую роль среди противоаллергических лекарственных средств и служат препаратами выбора при лечении тяжелых форм аллергических заболеваний у беременных. В частности, назальные ГКС широко применяются при лечении среднетяжелого и тяжелого аллергического ринита; они обладают выраженным муколитическим эффектом и обеспечивают значительное облегчение заложенности носа и ринореи. Считается оправданным начинать терапию аллергического ринита с назального будесонида, относящегося к категории В по классификации FDA и обладающего наибольшей доказательной базой [3]. Препарат назначается по 1–2 дозы (50–100 мкг) в каждый носовой ход 1–2 раза/сут.
Ингаляционные ГКС занимают центральное место в качестве базисных средств при БА, сохраняют эту позицию они и во время беременности. Среди средств этой группы препаратом выбора считается будесонид, имеющий наилучший профиль безопасности; его терапевтические суточные дозы подбираются соответственно тяжести заболевания и составляют от 200 до 1600 мкг в 2 применения [10]. Данных о безопасности фиксированных комбинаций ингаляционных ГКС и β2-агонистов длительного действия, часто используемых для поддерживающего лечения астмы, недостаточно.
Пероральные ГКС при использовании в I триместре беременности повышают риск снижения массы тела плода при рождении и, возможно, врожденных пороков развития. Тем не менее они не должны быть исключены из арсенала лечения у беременных при наличии показаний (тяжелое неконтролируемое течение заболевания) [10, 16]. При необходимости их применения предпочтение отдается преднизолону. В частности, при обострении БА его рекомендуемая доза составляет 40–50 мг 1 раз/сут курсом на 5–7 дней [10]. Категорический запрет существует лишь на назначение депонированных ГКС [10].
Необходимость в системных ГКС может возникнуть также при генерализованной крапивнице, ангионевротическом отеке, тяжелом обострении атопического дерматита. В этих случаях препараты назначаются коротким курсом в минимально возможных дозах. Препаратами выбора в таких ситуациях являются преднизолон и метилпреднизолон, обладающие низким коэффициентом прохождения через плаценту. Не рекомендуется назначать триамцинолон (риск миопатии) и препараты длительного действия дексаметазон и бетаметазон [2, 17, 18].
Для быстрого устранения воспаления и кожного зуда при атопическом дерматите широко используются топические ГКС (метилпреднизолона ацепонат, гидрокортизона бутират, мометазон) в виде кремов и мазей, которые у беременных являются более предпочтительными в силу их безопасности. В то же время длительное применение указанных препаратов на обширных поверхностях кожи не рекомендуется [2, 3].
Моноклональные антитела
Для лечения резистентной к антигистаминным и стероидным препаратам хронической идиопатической крапивницы и неконтролируемой БА у беременных в настоящее время одобрено применение препарата моноклональных антител омализумаба, отнесенного FDA к категории В [19]. Он назначается подкожно в дозе от 75 до 600 мг 1 раз в 2 или 4 нед (доза и частота введения определяются в зависимости от исходного уровня IgE и массы тела пациентки).
Деконгестанты
Быстрый симптоматический эффект сосудосуживающих средств – деконгестантов выдвигает их в число наиболее популярных лекарств при ринитах, включая аллергический [8, 20]. Нежелательные эффекты этой группы препаратов при беременности обусловлены их быстрым всасыванием и способностью повышать артериальное давление. Все системные деконгестанты, кроме псевдоэфедрина (в настоящее время в России он входит в состав лишь одного комбинированного «противопростудного» препарата), оказывают тератогенное действие. Для топических форм альфа-адреномиметиков (спреев, капель в нос) тератогенное действие не доказано. Несмотря на это, применение назальных деконгестантов (к примеру, нафазолина 0,05% по 1–2 капли в каждый носовой ход 3–4 раза/сут или оксиметазолина 0,05% по 1–2 капли в каждый носовой ход 2–3 раза/сут) в период беременности должно быть исключительно ситуационным и не превышать трех дней подряд. Их нежелательно использовать в первом I беременности и во время родов [1, 3].
Бронхолитики
При организации планового лечения и оказании неотложной помощи беременным с БА необходимо иметь в виду, что среди бронхолитиков к категории В по классификации FDA относятся: из β2-агонистов – тербуталин и фенотерол, из антихолинергических средств – ипратропия бромид. Фенотерол в форме дозированного аэрозольного ингалятора назначается по 1–2 дозы (100–200 мкг) на одну ингаляцию, не более 8 доз/сут. Ипратропия бромид применяется в виде дозированного аэрозольного ингалятора по 2 ингаляционные дозы (40 мкг) 4 раза/сут или в виде раствора для небулайзерной терапии по 2 мл (500 мкг) 3–4 раза/сут после предварительного разведения физиологическим раствором до 3–4 мл. Эти средства, а также теофиллины (предпочтительнее в виде таблетированных препаратов замедленного высвобождения по 300 мг 2 раза/сут) используются во время беременности «по обычным показаниям» [10]. В качестве средств неотложной помощи у всех беременных с БА и на всех ступенях терапии используется короткодействующий ингаляционный β2-агонист фенотерол по 1–2 дозы (100–200 мкг) однократно. Следует учитывать, что симпатомиметики подавляют сократительную активность матки, и их бесконтрольное применение может вызвать удлинение продолжительности родов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Как нетрудно заметить, арсенал фармакологических средств, разрешенных к применению при беременности, ограничен, что связано не столько с их реальным неблагоприятным влиянием на плод, сколько с отсутствием адекватной информации о безопасности, поскольку беременные женщины, как правило, исключаются из клинических испытаний по этическим соображениям. Тем не менее при лечении аллергических заболеваний во время беременности следует использовать только те препараты, которые имеют соответствующее разрешение, указанное в инструкции по применению.
