Спондилоартриты (СпА) – группа хронических воспалительных заболеваний позвоночника, суставов, энтезисов, характеризующаяся общими клиническими, рентгенологическими/выявленными при магнитно-резонансной томографии (МРТ) и генетическими особенностями [1]. Группа СпА включает анкилозирующий спондилит (АС), псориатический артрит (ПсА), реактивный артрит, СпА, ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), недифференцированный СпА, не-рентгенологический аксиальный СпА. Эти заболевания в той или иной степени ассоциированы с молекулой MHC класса I HLA-B27 и имеют сходные клинические проявления (воспалительная боль в спине, периферический артрит, энтезит, дактилит, внесуставные проявления, включающие увеит, псориаз и ВЗК). Международная рабочая группа по изучению аксиального СпА (ASAS) разделила СпА на аксиальный и периферический варианты [2].
До сих пор остается спорным вопрос, являются ли аксиальный ПсА и АС отдельными нозологиями со сходными характеристиками или представляют собой разные клинические проявления одного и того же заболевания, что вызывает определенные трудности в дифференциальной диагностике этих двух заболеваний [3]. Хотя классическим вариантом аксиального СпА остается АС, пациенты с ПсА также могут иметь сходные аксиальные проявления.
В статье рассматривается клинический случай особенностей течения СпА у молодого пациента.
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Пациент Р., 31 год, впервые обратился к врачу-ревматологу в 2014 г. с жалобами на ноющую боль и припухлость в коленных, голеностопных суставах, периодически в мелких суставах кистей (преимущественно дистальных межфаланговых суставах), возникающую в покое и уменьшающуюся при движении, а также на боль в паховой области. Кроме этого, он эпизодически отмечал появление в поясничном отделе позвоночника боли механического характера на фоне физической нагрузки.
Анамнез пациента: с 2002 г. наблюдается у дерматолога по поводу псориаза волосистой части головы, в 2013 г. отмечал боли и припухлость в суставах, дактилит, купированные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Аллергологический и наследственный анамнезы не отягощены. Работал программистом. Вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков) отрицал. Перенесенные оперативные вмешательства – монолокальный дистракционный остеосинтез левого бедра аппаратом Илизарова по поводу врожденного укорочения левой нижней конечности с рождения в возрасте 30 лет.
Объективно: отмечается болезненность и дефигурация коленных и голеностопных суставов, деформации суставов отсутствуют, болезненность в области верхней передней подвздошной ости симметрична. Выявлен псориаз волосистой части головы и на разгибательной поверхности локтевых суставов.
При дообследовании исключены АС и ревматоидный артрит по результатам клинического, лабораторного (нормальные значения С-реактивного белка (4 мг/л), ревматоидного фактора, скорости оседания эритроцитов) и инструментального (отсутствие изменений по результатам МРТ крестцово-подвздошных сочленений (в режимах Т1, STIR) и рентгенографии таза) исследований (рис. 1). Методом УЗИ костно-мышечной системы выявлен двусторонний энтезит паховой связки. Учитывая наличие суставного синдрома, энтезита, псориаза, дактилита в анамнезе, а также отрицательного ревматоидного фактора был выставлен диагноз ПсА (соответствие критериям CASPAR, 2009).
Пациенту назначена терапия метотрексатом (15 мг/нед), НПВП (по требованию) с положительным эффектом.
На протяжении года пациент принимал метотрексат, который отменил самостоятельно ввиду выраженного клинического улучшения. На 2015 г. картина была следующей: псориаз в ремиссии, периодические боли в паховой области, уровень С-реактивного белка (СРБ) 3 мг/л. Ввиду HLA-B27-позитивности и риска аксиального поражения проведена МРТ крестцово-подвздошных сочленений (существенные изменения не выявлены). В 2016 г. пациент отмечал чередование периодов ремиссии и обострения псориаза, МРТ и рентгенологические признаки сакроилеита отсутствовали, СРБ 3 мг/л.
В феврале 2018 г. на фоне стрессовой ситуации пациент обратился с обострением псориаза волосистой части головы (с выраженным шелушением и покраснением), суставного синдрома (припухлость и боль в голеностопных суставах – 60 мм по визуально-аналоговой шкале), а также с впервые появившейся выраженной болью во всех отделах позвоночника (70 мм по визуально-аналоговой шкале), чаще возникавшей ночью и в периоды покоя и облегчавшуюся после движения, с длительной утренней скованностью. Данные лабораторных исследований: резкое повышение СРБ (32 мг/л), ASDASCRP=3,6. Ввиду появления характерной симптоматики и высокого риска прогрессирования назначено дообследование (МРТ и рентгенография крестцово-подвздошных сочленений). По результатам МРТ крестцово-подвздошных сочленений в режимах T1, STIR обнаружены признаки острого (двусторонний остеит крестцово-подвздошных сочленений) и хронического («бэкфил», эрозии) воспаления (рис.2), по данным рентгенографии крестцово-подвздошных сочленений – признаки двустороннего сакроилеита 2 стадии (рис. 3).
Вследствие присоединения новых клинических симптомов в виде воспалительной боли в спине, патогномоничных признаков на рентгенографии и МРТ крестцово-подвздошных сочленений проведена ревизия прежнего диагноза и выставлен новый: «АС, очень высокой активности, HLA-B27+, Ro-стадия сакроилеита 2, МРТ-остеит, артрит, энтезит, дактилит в анамнезе, псориаз волосистой части головы».
Назначена терапия НПВП в высокой дозе (вследствие воспалительной боли в спине), метотрексат 15 мг/нед. На фоне приема метотрексата купирован суставной синдром, псориаз в ремиссии. Ввиду плохой переносимости (тошнота, головные боли) через 3,5 мес препарат был отменен. Прием НПВП сопровождался временным эффектом.
На май 2018 г. у пациента сохранялась боль в спине (60 мм по визуально-аналоговой шкале), несмотря на постоянный прием высоких доз НПВП. Уровень СРБ составил 28 мг/л, АSDASCRP=3,6, псориаз и суставной синдром в ремиссии. Учитывая высокую активность АС, сохраняющуюся боль в спине, продолжительное сохранение повышения СРБ и отсутствие стойкого эффекта от НПВП пациенту рекомендована инициация генно-инженерной биологической терапии.
ОБСУЖДЕНИЕ
В данном клиническом случае наглядно прослеживаются трудности ведения больных ПсА ввиду гетерогенности заболевания и трансформации клинической картины: дебют в виде периферического артрита в сочетании с псориазом с дальнейшим прогрессированием аксиальных проявлений.
Псориатический спондилит изолированно встречается у 2–5% пациентов с ПсА и чаще сочетается с периферическим артритом [3, 4], а у 10% больных АС есть псориаз [3, 5]. HLA-B27+ выявляется более чем у 80% пациентов АС и примерно у 20% больных ПсА с АС-подобным аксиальным поражением [3].
Особенностью данного клинического случая является дебют заболевания с периферического артрита, наличие у пациента псориаза, энтезита, дактилита в анамнезе, в результате чего был диагностирован ПсА и назначен метотрексат как препарат выбора в терапии артрита и псориаза. В связи с изменением клинической картины (появление воспалительной боли в спине), а также с учетом ранее выявленного HLA-B27 и появления изменений по результатам МРТ и рентгенографии крестцово-подвздошных сочленений (признаки острого и хронического воспаления) в короткие сроки диагноз ПсА был пересмотрен и выставлен АС.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Вопрос дифференциальной диагностики видов СпА с аксиальными проявлениями сохраняет свою актуальность, и для ответа на него необходимо проведение сравнительных исследований для выявления достоверных различий между этими состояниями. При обращении пациентов с дебютом симптомов из группы СпА необходима настороженность врачей при диагностике и дальнейшем наблюдении этих больных в отношении всех заболеваний из группы СпА, а также учет предикторов прогрессирования заболевания.
