В течение жизни боль в спине возникает у 60–90% населения, в течение года у 25–40%, а у 15–20% взрослых наблюдаются периодические, рецидивирующие боли в спине длительностью 3 дня и более. Эпизод боли в спине у пациента в большинстве случаев оказывается кратковременным, однако примерно у 4% трудоспособного населения она становится причиной длительной временной утраты трудоспособности, а у 1% – стойкой ее утраты [1–5].
Острые боли в спине в целом имеют достаточно благоприятный прогноз: как минимум 60% больных возвращаются к работе в течение первого месяца, 90% – в течение первых трех месяцев, однако частота рецидивов в последующие 6 мес может достигать 40%, и в общей сложности их частота может достигать 85% случаев, а в 10–20% случаев острая боль трансформируется в хроническую [4, 6].
На протяжении десятилетий в отечественной клинической практике в качестве универсальной причины боли в спине рассматривался остеохондроз позвоночника [4, 6, 7].
Движения каждого сегмента позвоночника обес-печивается тремя самостоятельными сочленениями – межпозвоночным диском и двумя фасеточными дугоотростчатыми суставами. Наружная часть диска – фиброзное кольцо, содержащее до 90 слоев коллагеновых волокон. В центре – студенистое ядро. У молодых людей оно на 90% состоит из воды. Дегенеративные изменения позвоночника складываются из трех основных компонентов: остеохондроза, спондилеза, спондилоартроза.
С возрастом в диске постепенно снижается содержание воды, фиброзное кольцо растрескивается, образуются протрузии ядра, развивается оссификация. Это приводит к уменьшению высоты диска (остеохондроз), которое сопровождается нарушением стабильности подвижного комплекса. Снижение стабильности вызывает появление краевых костных разрастаний (спондилез), которые увеличивают опорную поверхность тел позвонков и на рентгенограммах имеют вид шипов (остеофитов). Уменьшение высоты диска ведет к значительному повышению нагрузки на фасеточные суставы. В них развиваются такие же изменения, как и при остеоартрозе периферических суставов (спондилоартроз). Происходит увеличение плотности костной ткани в субхондральных зонах, формируются остеофиты, позднее начинается разрушение суставного хряща, снижается эластичность связок позвоночника. Дегенеративный процесс может вызывать болевой синдром за счет:
- уменьшения стабильности подвижного комплекса, ведущего к перерастяжению связочного аппарата и капсулы фасеточных суставов;
- раздражения нервных окончаний фиброзного кольца;
- развития вторичного синовита при спондилоартрозе.
ТЕРМИНОЛОГИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ И ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ БОЛИ В СПИНЕ
Термин «остеохондроз» позвоночника по своей сути является синонимом термина «остео-артроз» позвоночника. В зарубежной литературе для обозначения дегенеративных изменений позвоночника употребляют термины «остеохондроз» и «спондилез». Согласно рекомендациям, которые поддерживаются научными обществами США и европейских стран, под спондилезом понимают возрастные дегенеративные изменения, которые не сопровождаются патологической симптоматикой, а термином «остеохондроз» обозначают дегенерацию позвоночника, которая приводит к появлению клинических признаков болезни.
Вместе с тем выявляемые с помощью спондилографии, компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, считающиеся маркерами остеохондроза, плохо коррелируют с клинической картиной и нередко встречаются у лиц, не страдающих болью в спине [7].
Боль в туловище и конечностях невисцеральной этиологии выступает ведущим симптомом дорсопатии – группы заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани [8, 9]. По Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) дорсопатии делятся на:
а) деформирующие дорсопатии, вызванные деформацией позвоночника, дегенерацией межпозвонковых дисков без их протрузии, смещением позвонков;
б) дорсопатии при дегенерации межпозвонковых дисков с протрузиями, сопровождающиеся болевыми синдромами;
в) симпаталгические синдромы;
г) дорсалгии.
Дорсалгия (боль в спине) – один из наиболее распространенных клинических синдромов, с которым в повседневной практике сталкиваются терапевты и врачи общей практики, неврологи, ревматологи, травматологи и другие специалисты. В большинстве случаев эпизоды болей в спине носят неспецифический характер, локализуются в пояснично-крестцовой области и при адекватной терапии регрессируют в течение месяца у 80–90% больных. Однако у части пациентов боль сохраняется в течение длительного времени, приводя к инвалидизации [8].
Ведущий симптом при дорсалгиях – появление выраженной боли, связанной с раздражением нервных окончаний, расположенных в мягких тканях позвоночника. Источниками болевой импульсации при болях в спине являются мышцы, связки, фасции, фасеточные суставы, нервы и спинномозговые узлы, межпозвонковый диск, позвонки, твердая мозговая оболочка.
Необходимо помнить, что боль в спине бывает первичной, связанной с дегенеративными изменениями позвоночных структур, и вторичной, обусловленной другими патологическими состояниями.
В зависимости от причины болей в спине выделяют вертеброгенные (патогенетически связанные с изменениями позвоночника) и невертеброгенные скелетно-мышечные болевые синдромы.
Болевой синдром, связанный с вертеброгенными нарушениями, возникает при смещении (спондилолистезе) и нестабильности структур позвоночника, артропатическом синдроме при дегенеративном поражении дугоотростчатых и реберно-поперечных суставов. Поражения позвоночного столба являются причиной практически половины всех неврологических синдромов [10]. В зависимости от того, какие структуры позвоночного столба вовлекаются в процесс в каждом конкретном случае, в клинической картине преобладают либо компрессионные, либо рефлекторные синдромы.
К характерным особенностям компрессионных вертеброгенных синдромов относятся:
- боли в позвоночнике с иррадиацией в конечность, вплоть до пальцев кисти или стопы;
- распространение болевых ощущений по ходу сдавливаемого нерва;
- усиление боли при движении в позвоночнике, при кашле, чихании, натуживании;
- болевые ощущения чаще всего сопровождаются неврологическими нарушениями различной тяжести – появление симптомов выпадения функции компримированных (сжатых) корешков: нарушение чувствительности, гипотрофия мышц, снижение сухожильных рефлексов.
Рефлекторные вертеброгенные синдромы возникают в результате раздражения различных структур позвоночника, которые имеют мощную сенсорную иннервацию. К характерным для рефлекторных вертеброгенных синдромов особенностям относятся:
- локальные, тупые, глубокие боли, без иррадиации;
- усиление боли при нагрузке на спазмированную мышцу, ее глубокой пальпации или растяжении;
- отсутствие симптомов выпадения.
Миогенные боли могут формироваться под влиянием как вертеброгенных, так и невертеброгенных изменений.
Миофасциальный (мышечно-тонический) синдром ‒ хронический болевой синдром от одной или нескольких групп мышц часто отмечается при дорсопатиях [8]. Основой формирования миофасциального болевого синдрома (МФБС) служит миофасциальная дисфункция, которая определяется как нарушения функции той или иной мышцы, возникающие в связи с ее перегрузкой и проявляющиеся мышечным спазмом, наличием в напряженных мышцах болезненных мышечных уплотнений или локальных мышечных гипертонусов и триггерных точек [11, 12].
МФБС занимает одно из ведущих мест среди основных болевых синдромов в общемедицинской практике. К «большим» (обязательным) критериям МФБС относятся:
- жалобы на локальную или региональную боль;
- ограничение объема движений;
- пальпируемый «тугой» тяж в пораженной мышце;
- наличие в пределах «тугого» тяжа участка повышенной чувствительности (триггерная точка);
- характерная для данной пораженной мышцы зона отраженной боли.
Дополняет диагностику МФБС наличие одного из трех «малых» критериев:
- уменьшение боли при растяжении пораженной мышцы;
- воспроизводимость боли при стимуляции триггерной точки;
- вздрагивание при пальпации триггерной точки пораженной мышцы [12, 13].
Однако, как отмечено выше, клиническая симп-томатика у пациента с болью в спине плохо коррелирует с данными инструментальных исследований (спондилография, КТ, МРТ), которые, в свою очередь, не позволяют с достаточной степенью достоверности идентифицировать анатомическую причину болевого синдрома примерно у 85% пациентов с острой и у 60% пациентов с хронической болью [14].
МКБ-10 допускает сохранение традиционного для отечественной клинической практики диагноза «остеохондроз позвоночника»: M42 (Остеохондроз позвоночникa), M42.0 (Юношеский остеохондроз позвоночникa) и M42.1 (Остеохондроз позвоночникa у взрослых).
При этом МКБ-10 предлагает и альтернативную формулировку диагноза, которая определяет заболевание как болевой синдром соответствующей локализации: M54 (Дорсaлгия), M54.2 (Цервикaлгия), M54.5 (Боль внизу спины), M54.6 (Боль в грудном отделе позвоночникa).
ЗНАЧЕНИЕ ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВ SYSADOA В ТЕРАПИИ БОЛИ В СПИНЕ
Традиционно препаратами первого выбора, особенно на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи в ситуациях, когда боль в спине обусловлена повреждением или воспалением тканей при дегенеративных или воспалительных заболеваниях костно-суставно-мышечной системы, служат нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [15]. Они достаточно эффективно купируют симптомы обострения, но могут приводить к развитию НПВП-гастропатии, НПВП-энтеропатии и другим побочным эффектам: кардиотоксическому, нефротоксическому, гепатотоксическому. Также препараты этого класса способны вызывать изменения со стороны периферической крови, усугублять дегенеративно-дистрофические изменения в хряще и кости [16].
Одним из перспективных направлений в лечении боли в спине и других дегенеративно-дистрофических изменений опорно-двигательного аппарата является метаболическая или трофическая терапия, направленная на костно-суставной и связочно-мышечный аппарат с применением симп-том-модифицирующих препаратов замедленного действия (SYSADOA – Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis). К ним относятся естественные компоненты хрящевого межклеточного вещества – хондроитина сульфат и глюкозамин. Эти субстанции много лет с успехом используются в лечении остеоартроза и других дегенеративно-дистрофических изменений опорно-двигательного аппарата; наличие у них анальгетического эффекта и структурно-модифицирующих (хондропротективных) свойств, а также безопасность применения подтверждены в многочисленных рандомизированных исследованиях (РКИ), обобщены в систематических обзорах, метаанализах и клинических рекомендациях [17–19].
Проведенный нами экспресс-опрос 30 врачей терапевтов первичного звена показал, что хондропротекторы/SYSADOA при боли в спине в реальной клинической практике используются значительно реже, чем при остеоартрозе коленного или тазобедренного суставов. Небольшая выборка, тем не менее, позволила выявить некоторые тенденции, сформировавшиеся у терапевтов. Так, к возможному хондропротективному эффекту трансдермальных форм сложилось скептическое отношение, а их возможный позитивный эффект, на который иногда указывают пациенты, может быть связан наличием в их составе вспомогательного вещества диметилсульфоксида, который сам по себе способен оказывать местное анестезирующее, противовоспалительное и анальгетическое действие. Пероральные SYSADOA заслужили более благосклонную оценку, но среди сдерживающих факторов к их более широкому применению отмечены достаточно высокая стоимость, регистрация в качестве БАД и необходимость длительного приема (не менее 3 мес). Инъекционные SYSADOA ассоциируются у терапевтов с необходимостью их внутрисуставного введения и соответственно делегируются врачам ревматологической или травматологической практики; при этом «забывается» возможность их внутримышечного введения.
На российском фармрынке присутствует многокомпонентный препарат из группы SYSADOA – Алфлутоп. Он представляет собой стандартизированный раствор для внутримышечных и внутрисуставных инъекций на основе биоактивного концентрата из четырех видов мелких морских рыб: шпрот североморский (Sprattus sprattus sprattus), мерланг черноморский (Odontogadus merlangus euxinus), пузанок черноморский (Alosa tanaica nordmanni), анчоус черноморский (Engraulis encrassicholus ponticus), полученного путем экстракции с последующей депротеинизацией и делипидизацией [20, 21]. Алфлутоп разработан в Национальном румынском институте химико-фармацевтических исследований и производится фармацевтической фирмой S.C. Biotehnos S.A. (Румыния). Препарат применяется в медицинской практике с 1993 г., в России он был зарегистрирован в 1996 г. в форме раствора для инъекций. Алфлутоп является оригинальным (референтным) препаратом.
В состав препарата Алфлутоп входят сульфатированные гликозаминогликаны, аналогичные матриксу гиалинового хряща: хондроитин-4-сульфат, хондроитин-6-сульфат, дерматансульфат, кератансульфат, низкомолекулярные полипептиды; глюкуроновая кислота, 14 аминокислот (в том числе 7 незаменимых), мио-инозитол фосфаты, микроэлементы (Na, K, Mg, Mn, Fe, Cu, Zn, Ca) [21–23].
Действие препарата многогранно и хорошо изучено в доклинических исследованиях in vivo на различных животных моделях и in vitro. Согласно результатам этих исследований [24–27], Алфлутоп демонстрирует интегрированное влияние на патологические процессы, специфичные для дегенеративно-дистрофических изменений опорно-двигательного аппарата, и к его основным эффектам можно отнести:
- замедление деградации хрящевой ткани посредством ингибирования экспрессии протеаз (коллагеназы фибробластов или матриксной металлопротеиназы-1 и эластазы макрофагов или матриксной металлопротеиназы-12) и гиалуронидазы;
- интенсификацию анаболических процессов (увеличение синтеза основного компонента межклеточного матрикса аггрекана и гиалуроновой кислоты);
- поддержание постоянства клеточного цикла за счет увеличения индекса пролиферации хондроцитов на стандартизированной клеточной линии человека и модуляция высвобождения трансформирующего фактора роста-β (TGF-β) – основного сигнала синтеза структурных белков;
- антицитокиновое действие за счет угнетения высвобождения интерлейкина 6 (ИЛ-6), ИЛ-8, сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), регуляции экспрессии генов провоспалительных цитокинов;
- антиоксидантное действие за счет стимуляции активности супероксиддисмутазы;
- позитивное влияние на фосфорно-кальциевый обмен (уменьшение резорбции кости и снижение потери ионов кальция).
Анальгетический, противовоспалительный и структурно-модифицирующий эффекты препарата Алфлутоп и его безопасность подтверждены в многочисленных клинических исследованиях по основным показаниям: первичном и вторичном остеоартрозе различной локализации (гонартрозе, коксартрозе, артрозе мелких суставов) [21–23, 27–36], спондилезе и остеохондрозе [5, 7, 20, 37–46], а также при других дегенеративно-дистрофических изменениях опорно-двигательного аппарата [47–51].
По обобщенным данным за период 1995–2014 гг., в клинических исследованиях препарата Алфлутоп приняло участие более 50 тыс. пациентов [52]. Увеличение в последние 2 года числа обзоров и исследований, посвященных месту и роли препарата Алфлутоп в лечении дегенеративно-дистрофических изменений опорно-двигательного аппарата [21, 27, 32–36, 45, 46, 49–51, 53], обусловлено повышением значения SYSADOA в соответствии с последними международными и российскими рекомендациями по курации этих пациентов [15, 17–19].
Безопасность компонентов препарата Алфлутоп подтверждена как в клинических исследованиях, так и исследованиях in vitro [24–26, 54, 55]. Получены данные о наличии у препарата Алфлутоп гастропротективного эффекта, который продемонстрирован на модели язвы желудка у крыс, индуцированной приемом диклофенака [55]. Гастропротективное действие связано со способностью препарата восстанавливать уровень защитных простагландинов (PgE2, PgF2a и др.), сниженный на фоне приема НПВП, что было подтверждено и в клиническом исследовании. Алфлутоп может быть препаратом выбора у пациентов с остеоартритом или болью в спине, принимающих НПВП.
Реальная клиническая практика на протяжении более 25 лет также свидетельствует о хорошей переносимости препарата и его безопасном сочетании с другими лекарственными средствами, применяемыми пациентами [21, 42]. Алфлутоп включен в клинические рекомендации РНМОТ «Ведение больных остеоартритом и коморбидностью в общей врачебной практике» [56] и опубликованный в 2019 г. Консенсус экспертов «Профилактика и лечение боли в спине в различных профессиональных группах» как препарат с подтвержденной в ходе клинических исследований эффективностью и безопасностью. Алфлутоп не имеет зарегистрированных лекарственных взаимодействий и не отягощает течение различных распространенных при остеоартрите коморбидных заболеваний и состояний (артериальной гипертонии, дислипидемии, сахарного диабета и др.), не влияет на параметры свертывающей системы крови, болезней выделительной системы и другой сопутствующей патологии. В проведенных клинических исследованиях на фоне применения препарата Алфлутоп отмечено значимое снижение потребности в НПВП [23, 27, 28, 52, 53, 56, 57], что обусловлено его анальгетическим эффектом.
Препарат выпускается в виде раствора для инъекций в ампулах по 1 и 2 мл. Назначается внутримышечно или внутрисуставно. Возможно сочетание внутрисуставного и внутримышечного методов введения. Курс лечения целесообразно повторить через 6 мес. В ряде исследований Алфлутоп вводился также паравертебрально (по 2 мл на уровне 2 смежных сегментов 2 раза в неделю курсом в 5 процедур), периартикулярно, в болевые точки при фибромиалгии [34, 37, 40, 45–47, 50, 51, 61].
При преимущественном поражении крупных суставов препарат вводят внутрисуставно по 1–2 мл в каждый сустав с интервалом 3–4 дня. Курс лечения составляет 5–6 инъекций в каждый сустав.
При полиостеоартрозе и остеохондрозе Алфлутоп вводят глубоко внутримышечно (в/м) по 1 мл ежедневно курсом 20 инъекций или по 2 мл через день курсом из 10 инъекций.
При хронической неспецифической боли в спине предпочтение отдается внутримышечному введению препарата Алфлутоп [41]. В 2019 г. завершено многоцентровое проспективное РКИ эффективности и безопасности применения альтернирующего режима (по 2 мл в/м через день – всего 10 инъекций) введения препарата Алфлутоп по сравнению со стандартной схемой (по 1 мл в/м ежедневно в течение 20 дней) терапии данным препаратом, продемонстрировавшее, что короткий (альтернирующий) курс терапии препаратом Алфлутоп по 2 мл в/м через день №10 также эффективен и безопасен, как и стандартный курс по 1 мл в/м каждый день № 20. Более короткий курс и удобная схема назначения способствуют повышению приверженности лечению, т.е. соблюдению пациентом рекомендаций врача и более прогнозируемому результату терапии [36].
В целом ряде исследований отмечена эффективность и безопасность применения препарата Алфлутоп при болях в спине [5, 7, 20, 37–46, 59–61]. Так, в исследовании Левина О.С. с соавт. у пациентов с вертеброгенной люмбоишиалгией Алфлутоп назначали в/м или паравертебрально. Лечебный эффект при паравертебральном применении препарата по 2 мл на уровне двух смежных сегментов 2 раза в неделю курсом 5 процедур развивался значимо быстрее, чем при в/м введении, однако к третьему месяцу эффект был сопоставим. Паравертебральное применение препарата предпочтительно в случаях необходимости более быстрого достижения обезболивающего действия.Во всех исследованиях при назначении препарата Алфлутоп в качестве монотерапии или комплексной терапии отмечалось быстрое развитие обез-боливающего эффекта (через 1–2 нед), снижение потребности в НПВП, улучшение двигательных функций при сохранении эффекта в течение месяца и более после окончания курса лечения. На фоне регулярного применения лекарственного препарата Алфлутоп 2 раза в год и чаще у пациентов с болью в спине отмечено достоверно более низкое число обострений по сравнению с пациентами, не применявшими хондропротекторы [5, 20].
Алфлутоп получил широкое признание среди врачей различных специальностей (ревматологов, неврологов, травматологов, ортопедов, терапевтов) и активно применяется в схемах консервативного лечения болевого синдрома в области спины на фоне дегенеративно-дистрофических заболеваний как парентерально/внутримышечно, так и внутрисуставно.
Проведенный анализ отечественной и зарубежной литературы, доказанная клиническая эффективность и безопасность лекарственного препарата Алфлутоп, сопоставимая эффективность внутримышечного и внутрисуставного введения являются факторами, позволяющими расширить применение препарата в реальной клинической практике терапевта и врача общей практики.
