Термин «биологический пол» отражает наличие тех или иных половых признаков у человека, в то время как гендерная принадлежность определяется его самоощущением. Под «трансгендерностью» понимают несовпадение гендерной идентичности с зарегистрированным при рождении полом. По данным Всемирной профессиональной ассоциации по здоровью трансгендеров (WPATH), распространенность таких отклонений колеблется от 1 случая на 11 900 человек до 1 к 45 000 для MtF (смена пола от мужчины к женщине) и от 1 случая на 30 400 человек до 1 случая на 200 000 для FtM (смена пола от женщины к мужчине) [1]. В 2019 г. ВОЗ исключила трансгендерность из перечня психических расстройств, перенеся ее в новой версии Международной классификации болезней (МКБ), которая вступит в силу с 2022 г., в категорию состояний, связанных с сексуальным здоровьем.
Большинство трансгендеров испытывает сильный стресс (гендерную дисфорию), обусловленный несоответствием самоощущения и ожиданий окружающих, дискриминацией (в том числе со стороны медицинских работников), неприятием и отторжением в обществе, что может привести к попыткам подавления своих эмоций и чувств, тревожности, депрессивным расстройствам, личностным изменениям, злоупотреблению алкоголем и наркотическими средствами [2]. Лишь часть пациентов решается на осуществление трансгендерного перехода, который включает социализацию в новой гендерной роли, юридическую смену пола и медицинские процедуры по его коррекции [3]. Первым этапом перехода является гендерная аффирмация – утверждение несоответствия пола и самоидентификации, которая проводится комиссией, включающей врача-психиатра, сексолога и психолога. После этого российское законодательство предусматривает возможность смены имени и паспортного пола человека, а также проведения кросс-половой гормональной терапии и хирургических вмешательств для изменения внешних половых признаков.
При переходе FtM заместительная гормональная терапия проводится путем назначения андрогенов. Препараты экзогенного тестостерона, помимо смены пола, используются в лечении многих заболеваний как у мужчин, так и женщин. Показания к его назначению у женщин включают никтурию, синдром гиперактивного мочевого пузыря в климактерическом периоде и снижение либидо. Во всех случаях важно учитывать побочные эффекты андрогенотерапии: доброкачественные и злокачественные новообразования печени, тошноту, головокружение, усиление полового влечения, холестатическую желтуху, задержку натрия и жидкости, акне, себорею, алопецию и эритроцитоз.
Эндогенная гиперандрогения относится к распространенным проблемам репродуктивного периода у женщин; она может проявляться уже в период полового созревания. Классические жалобы пациенток с избыточным содержанием андрогенов – бесплодие, акне, гирсутизм. Нельзя не отметить связь гиперандрогении с развитием артериальной гипертензии, ожирения, сахарного диабета 2 типа и психологическими проблемами [4]. Для диагностики гиперандрогении ведущее значение имеет сбор анамнеза и данные физикального осмотра. Следует иметь в виду, что лабораторные исследования при наличии выраженных клинических признаков не являются решающими [5].
Поскольку андрогеновые рецепторы находятся в клетках подавляющего большинства тканей, физиологические эффекты тестостерона не ограничиваются регуляцией репродуктивной функции, он также необходим для полноценной работы сердечно-сосудистой, нервной, выделительной, эндокринной и опорно-двигательной систем. Поэтому любые нарушения синтеза или метаболизма как эндогенного, так и экзогенного тестостерона могут иметь негативные последствия для многих составляющих здоровья. Терапия тестостероном увеличивает плотность липопротеид-ассоциированной фосфолипазы A2 и вызывает избыточную агрегацию тромбоцитов. Дигидротестостерон увеличивает пролиферацию гладкомышечных клеток и экспрессию молекул клеточной адгезии ICAM-1, способствуя активации моноцитов. Это приводит к росту атеросклеротических бляшек и может существенно влиять на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний [6, 7]. Механизм развития эритроцитоза при гиперандрогении до конца не ясен, но рядом авторов показано влияние андрогенов (главным образом инъекционных препаратов тестостерона) на обмен железа и выработку эритропоэтина, что, в свою очередь, вызывает также повышение вязкости крови и усугубление сердечно-сосудистой симптоматики [8]. Тем не менее в ряде исследований различий в показателях смерти от сердечно-сосудистых осложнений при назначении тестостерона по сравнению с плацебо выявлено не было [9].
Длительная заместительная гормональная терапия также увеличивает риск развития онкологических заболеваний. Это является следствием не только канцерогенного действия экзогенных гормонов, но и других факторов, в том числе вирусов иммунодефицита человека (ВИЧ) и папилломы человека (ВПЧ). По некоторым данным, ВПЧ и связанные с ним опухоли чаще встречаются у людей, инфицированных ВИЧ, число которых среди трансгендеров в 13 раз выше, чем среди остального населения [10, 11].
В 2013 г. WPATH утвердила обновленную версию стандартов оказания медицинской помощи транссексуалам, трансгендерам и гендерно неконформным индивидуумам [1]. Этот документ содержит клинические рекомендации для врачей различных специальностей по ведению таких пациентов, затрагивая в том числе вопросы лечения половой дисфории.
Представляем клинический пример пациентки, совершившей трансгендерный переход и получающей кросс-половую гормональную терапию, ассоциированную с развитием ряда побочных эффектов.
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Больная П., 39 лет, поступила в стационар 07.10.2019 с жалобами на дискомфорт в левой половине грудной клетки, сильную слабость, головокружение.
Из анамнеза известно, что уже в детском возрасте у пациентки отмечался повышенный уровень тестостерона, по поводу чего она проходила обследование. Наличие заболеваний гипофиза и надпочечников было исключено, причина гиперандрогенемии не установлена. В подростковом возрасте пациентка стала отмечать проблемы с восприятием собственного тела, ассоциировать себя с противоположным полом, предпочитала мужские манеры поведения, появились мысли о смене пола. С 14 лет стали выявляться эпизоды повышения артериального давления (максимально до 180/110 мм рт.ст.), а в анализах крови наблюдался незначительный эритроцитоз. В последние несколько лет постоянно принимала аспирин, периндоприл, амлодипин, индапамид и моксонидин. В течение 15 лет работала санитаркой в морге, в дальнейшем стала художницей. Наследственный анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает.
В 2015 г. пациентка запланировала беременность методом экстракорпорального оплодотворения. Течение беременности осложнилось явлениями преэклампсии. Родоразрешение было осуществлено путем операции кесарева сечения. Ребенок здоров, однако известно, что с рождения у нее также отмечается повышенный уровень гемоглобина и гематокрита.
В 2016 г. пациентка приняла решение о смене пола. После проведения гендерной аффирмации была выполнена двусторонняя мастэктомия, начата кросс-половая гормональная терапия смесью эфиров тестостерона внутримышечно. Достигнута ятрогенная аменорея. Процедура смены пола не завершена по причине прогрессирования сопутствующих заболеваний, при этом пациентка сменила имя без изменения паспортного пола.
В начале октября 2019 г. у больной было выявлено повышение уровня гемоглобина до 190 г/л, по поводу чего она обратилась в частную клинику, где ей провели серию кровопусканий в общем объеме 300 мл. В ходе последней процедуры пациентка почувствовала резкую слабость, дискомфорт в левой половине грудной клетки, было зафиксировано повышение артериального давления (АД) до 190/100 мм рт.ст. Бригадой скорой медицинской помощи (СМП) она была госпитализирована в отделение кардиореанимации Городской клинической больницы № 15 с направительным диагнозом «нестабильная стенокардия». По СМП назначен аспирин по 250 мг и спрей изосорбида динитрата (2 дозы).
При поступлении состояние средней тяжести. Телосложение гиперстеническое. Выраженная маскулинность. Гирсутизм. Рост 168 см. Масса тела 102 кг. Индекс массы тела 36 кг/м2. Сознание ясное. Температура тела 36,5 °С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, гипергидроз. На груди послеоперационные рубцы после двусторонней мастэктомии. Лимфоузлы не увеличены. Периферические отеки отсутствуют. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипов нет. Частота дыхания (ЧД) 18/мин. SpO2 98%. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 72 уд./мин. АД 180/100 мм рт.ст. Пульсация на периферических артериях удовлетворительная. Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.
На ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 77 в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца. Данные за ишемию миокарда отсутствуют.
Выставлен предварительный диагноз «ИБС: нестабильная стенокардия, риск по шкале GRACE 40 баллов (низкий). Артериальная гипертензия 3 ст., высокий риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Ожирение II ст.».
Общий анализ крови (07.10.2019): эритроциты – 5,7×1012/л; гемоглобин – 164 г/л; гематокрит – 48,0%; средний объем эритроцита – 84,0 фл; среднее содержание гемоглобина в эритроците – 28,7 пг; средняя концентрация гемоглобина в эритроците – 343 г/л; лейкоциты – 8,2×109/л; тромбоциты – 186×109/л.
Биохимический анализ крови (07.10.2019): общий белок – 73,7 г/л; альбумин – 41,7 г/л; мочевина – 3,1 ммоль/л; креатинин – 76 мкмоль/л; билирубин общий – 7,2 мкмоль/л; калий – 3,6 ммоль/л; натрий – 140 ммоль/л; аланинаминотрансфераза – 23 Ед./л; аспартатаминотрансфераза – 26 Ед./л; креатинфосфокиназа – 141 Ед./л; лактатдегидрогеназа – 533 Ед./л; тропонин I – 0 нг/ мл; глюкоза 5,3 ммоль/л. Скорость клубочковой фильтрации (по формуле CKD-EPI) – 85 мл/мин/1,73 м2.
Коагулограмма (07.10.2019): активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) – 32 с; фибриноген – 3,2 г/л; международное нормализованное отношение (МНО) – 1,19; тромбиновое время – 16,3 с.
Общий анализ мочи (07.10.2019): рН – 5,7; относительная плотность – 1021 г/л; лейкоциты – 1–2 в п/зр, эритроциты – 0 в п/зр.
Тропонин I (08.10.2019): 0 нг/мл.
Рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости (07.10.2019): без патологии.
Эхокардиографическое исследование (08.10.2019): зон нарушения сократимости не выявлено, полости сердца не расширены. Незначительная степень гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ) (толщина межжелудочковой перегородки – 12 мм, задней стенки – 11,5 мм). Глобальная сократимость ЛЖ не снижена (фракция выброса 68%). Незначительное количество жидкости в полости перикарда.
Мультиспиральная компьютерная томография сердца и коронарных артерий (11.10.2019): признаков стеноза и кальциноза коронарных артерий не выявлено.
Ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий (11.10.2019): умеренная S-образная извитость ВСА слева. Гемодинамически значимых сужений не визуализировано. Умеренная непрямолинейность хода позвоночных артерий в канале поперечных отростков с обеих сторон.
После стабилизации состояния пациентка переведена в кардиологическое отделение. По настоятельной просьбе она была размещена в мужской палате с сохранением конфиденциальности. На фоне проводимой терапии (ацетилсалициловая кислота по 100 мг, нифедипин ретард по 40 мг, метопролол по 50 мг, лизиноприл по 10 мг, индапамид по 1,5 мг, аторвастатин по 80 мг, феназепам по 1 мг) самочувствие больной улучшилось, болевой синдром в грудной клетке не рецидивировал, уровень АД не поднимался выше 120/80 мм рт.ст., однако отмечалось нарастание эритроцитоза – уровень гемоглобина повысился до 184 г/л, эритроцитов – до 6,5×1012/л, гематокрита – до 56%. Для исключения хронического миелопролиферативного заболевания пациентка проконсультирована гематологом, ей было рекомендовано молекулярно-генетическое исследование генов JAK2 V617F, MPL-1, CALR и определение уровня сывороточного эритропоэтина в плановом порядке.
Диагноз при выписке «артериальная гипертензия II стадии, 3 ст., риск ССО 3 (высокий). Гипертонический криз от 07.10.2019. Хроническая болезнь почек С2. Ожирение II ст. Эритроцитоз. Транссексуализм».
При повторном контакте спустя 6 мес после выписки из стационара пациентка сообщила о хорошем самочувствии, отсутствии болей в грудной клетке, стабильном нормальном уровне АД. В дополнении к приему рекомендованной терапии больная изменила образ жизни: регулярно занимается ходьбой, соблюдает диету. После консультации с эндокринологом препарат для андрогенотерапии заменен на тестостерона ундеканоат (внутримышечно). В анализах крови сохраняется умеренное повышение уровня гемоглобина и эритроцитов. Рекомендованное молекулярно-генетическое исследование больная не прошла.
ОБСУЖДЕНИЕ
Приведенный клинический случай представляется чрезвычайно интересным и актуальным. Диагностика гиперандрогении как таковой обычно не вызывает трудностей, однако установление истинной причины ее возникновения порой оказывается невозможным, что влияет на дальнейшее лечение пациента. У нашей пациентки, по данным анамнеза, еще с детства отмечались признаки повышения тестостерона, однако проведенное обследование не выявило его причину.
Вопрос влияния повышенного уровня тестостерона на гендерную самоидентификацию человека остается открытым. Необходимость применения экзогенного тестостерона на этапе трансгендерного перехода у нашей пациентки еще более усугубила ситуацию, значительно усилив эффекты эндогенных андрогенов. Это привело к прогрессированию артериальной гипертензии и эритроцитоза, которые развились еще до трансгендерного перехода, а в его процессе значительно усугубились и не позволили его завершить. Другие эффекты заместительной гормональной терапии, такие как гирсутизм, огрубение голоса, аменорея и изменение распределения жира, были ожидаемыми и желаемыми для больной.
Для достижения положительной динамики и возможности продолжения кросс-половой терапии пациентке может быть рекомендована трансдермальная форма введения препаратов тестостерона, вызывающая меньшее количество побочных эффектов. Помимо этого, стоит обратить внимание на индивидуальный подбор дозы в зависимости от скорости метаболизма тестостерона.
Важным аспектом является необходимость особого этического подхода к трансгендерным пациентам со стороны медицинского персонала и уважения к их самоидентификации. Таким больным целесообразно предоставление отдельной палаты, а при отсутствии такой возможности размещение в соответствии с личными предпочтениями с сохранением конфиденциальности. Персонал должен следить за соблюдением личной безопасности пациента, предотвращать и не допускать нападки со стороны других медицинских работников и больных.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Представленный случай демонстрирует наличие сложных вопросов ведения трансгендерных пациентов как с медицинской, так и с психологической точки зрения. В современных условиях врач любой специальности может столкнуться с пациентами, которые ставят под сомнение свою гендерную идентичность, планируют или уже сменили пол. Такие больные требуют особого подхода с учетом сопутствующих заболеваний и психического здоровья. Врач обязан не допускать их дискриминации и оказывать должный культурно-компетентный уход.
