ВВЕДЕНИЕ
Несахарный диабет – группа заболеваний, клинически проявляющихся повышенным чувством жажды (полидипсией) и увеличением объема экскреции мочи (полиурией) пониженной осмолярности, которые развиваются в связи с дефектом секреции или действия антидиуретического гормона (АДГ) [1].
АДГ, служащий главным регулятором водно-электролитного баланса, синтезируется в ядрах гипоталамуса и далее вместе с окситоцином транспортируется в заднюю долю гипофиза, откуда попадает в системный кровоток. АДГ секретируется в кровеносное русло при достижении осмотического давления выше 280 мОсм/л, за счет чего поддерживает осмоляльность крови и мочи [1]. При нормальной секреции вазопрессина осмоляльность мочи всегда выше 300 мОсм/л, при дефиците АДГ – ниже 200 мОсм/л [2].
Причиной возникновения центрального несахарного диабета (ЦНД) являются гипоталамо-гипофизарные заболевания различной этиологии, нефрогенный несахарный диабет (ННД) возникает вследствие повреждения рецепторов вазопрессина в почках в исходе различных хронических заболеваний и воздействия нефротоксичных веществ. При этом стоит обратить внимание на то, что, кроме гормональных и нефрогенных механизмов, к регуляторам водно-электролитного баланса относится и чувство жажды. Жажда возникает при более высоком осмотическом давлении, что активирует секрецию вазопрессина. Первичная полидипсия характеризуется снижением порога чувствительности осморецепторов центра жажды в гипоталамусе; это приводит к избыточному потреблению жидкости даже при низкой осмоляльности крови – характерному клиническому проявлению несахарного диабета [2]. Первичная полидипсия встречается у пациентов с психическими заболеваниями, такими как тревожные и аффективные расстройства, нервная анорексия, расстройства личности, но чаще всего ассоциирована с шизофренией [1].
Основные симптомы несахарного диабета, наряду с полидипсией и полиурией, включают общую дегидратацию, проявляющуюся общей сухостью кожи и слизистых оболочек, нередко тошнотой, рвотой и другими желудочно-кишечными расстройствами. Таким образом, данная группа болезней объединена общей клинической симптоматикой, но различна по патогенезу и требует разных подходов к выбору тактики лечения [1, 3, 4].
В представленном ниже клиническом случае наглядно показано, как неверное установление диагноза приводит к необоснованному назначению вазопрессина, что доказывает большую значимость дифференциально-диагностического поиска для назначения терапии и оценки прогноза.
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Пациент Д., 31 год, был госпитализирован 12.01.2021 в эндокринологическое отделение ГКБ им. В.П. Демихова с диагнозом «несахарный диабет» с жалобами на учащенное мочеиспускание, жажду, сухость во рту, повышенный аппетит. Подсчет количества употребляемой жидкости и выделяемой мочи в сутки пациент не вел, ночью для приема воды не просыпался.
Данные анамнеза: с июля 2019 г. стал отмечать учащенное мочеиспускание, в связи с чем обратился к эндокринологу. Со слов пациента, он был обследован, после чего ему был выставлен диагноз «несахарный диабет». На момент госпитализации (январь 2022 г.) больной принимал десмопрессин 120 мкг по 2 таб. 3 раза/сут. С 2010 г. наблюдается у психиатра по поводу шизофрении, получает соответствующую лекарственную терапию (тригексифенидил, гопантеновую кислоту, флувоксамин, клозапин; дозу и кратность приема препаратов пациент не уточнил).
С 21.03.2021 по 15.04.2021 пациент по направлению из психиатрического диспансера находился на стационарном лечении, где ему были диагностированы аутоиммунный тиреоидит, гипертрофическая форма, субклинический гипотиреоз. Больному была назначена заместительная гормональная терапия (левотироксин натрия 50 мкг утром натощак), которую он применял на момент госпитализации. Стоит отметить, что во время сбора жалоб и анамнеза при поступлении ГКБ им. В.П. Демихова пациент не принимал жидкость.
Анамнез жизни: наследственность отягощена сахарным диабетом и заболеванием щитовидной железы по линии матери.
Данные объективного осмотра: рост 185 см, вес 94 кг, индекс массы тела (ИМТ) 27,5 кг/м2. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Питание повышенное. Цвет кожных покровов обычный. Развитие подкожно-жировой клетчатки избыточное, распределение равномерное. Влажность кожи повышенная, тургор сохранен. Цианоз и отеки отсутствуют. Дополнительные сведения: послеоперационный рубец после аппендэктомии в правой подвздошной области без признаков воспаления.
Частота дыхательных движений (ЧДД) 17/мин. Дыхание везикулярное (нормальное), ритм дыхания регулярный. Хрипов нет. Систолическое артериальное давление (АД) 125 мм рт.ст., диастолическое АД 80 мм рт.ст. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 85/мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумов нет.
Цвет языка бледно-розовый, налет на языке отсутствует. Живот симметричный, форма живота округлая. Вздутия нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул без патологических изменений. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Мочеиспускание учащенное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Консистенция щитовидной железы мягкая. Визуально щитовидная железа не увеличена, узловые образования не пальпируются.
Данные лабораторного обследования: в общем анализе крови и общем анализе мочи изменений не отмечалось (табл. 1, 2). В биохимическом анализе крови (табл. 3) уровень триглицеридов составил 4,6 ммоль/л (дислипидемия), натрия общего – 133,0 ммоль/л (водно-электролитные нарушения, характерные для избытка АДГ). Другие важные показатели: тиреотропный гормон (ТТГ) – 5,19 мкМЕ/мл; тироксин (Т4) – 0,95 нг/дл; антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) – 101,00 МЕ/мл.
Данные ультразвукового исследования (УЗИ) щитовидной железы от 01.2022: V=32,94 мл (в норме до 23,0 мл). Ткань железы смешанной эхогенности. Структура диффузно неоднородная, с участками пониженной эхогенности. Узлы не определяются. Заключение: эхографическая картина увеличения и диффузных изменений ткани щитовидной железы, TI RADS 1, что подтверждает наличие у пациента хронического аутоиммунного тиреоидита, субклинического гипотиреоза.
Данные магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга от 01.2022: образований в области турецкого седла не обнаружено, имеются изменения, характерные для имеющегося у пациента психического заболевания. Заключение: объемные макрообразования гипофиза не выявлены. МР-картина многоочагового поражения больших полушарий (может быть следствием гипоксии, хронической ишемии или токсического воздействия), их демиелинизирующий характер менее вероятен.
Данные УЗИ органов брюшной полости и почек от 01.2022: структурных изменений не обнаружено.
Учитывая сохраняющиеся полидипсию и полиурию на фоне приема десмопрессина в максимальной суточной дозе (720 мкг) в течение нескольких лет было решено провести пробу по Зимницкому на фоне полной отмены десмопрессина накануне. Классический вариант пробы с сухоедением изначально был не рекомендован в связи с затрудненным самоконтролем пациента из-за наличия у него психического заболевания. Также у пациента определялись уровень натрия крови, относительная плотность мочи и суточный диурез в пробе по Зимницкому (табл. 4). Суточный диурез составил 7028 мл, относительная плотность мочи в порциях 1–8 – 1006–1016 г/л.
Осмоляльность крови была рассчитана по формуле 2 × (Na + K) + глюкоза + мочевина и составила 282,8 мОсм/л. Осмоляльность мочи, в свою очередь, равнялась 499,5 мОсм/л. Таким образом, гипоосмоляльность крови (<300 мОсм/кг) и гипонатриемия в сочетании с нормальной осмоляльностью мочи (>300 мОсм/кг) не соответствовали диагнозу «центральный/нефрогенный несахарный диабет». На фоне приема десмопрессина, а также дополнительной терапии флувоксамином (антидепрессантом из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина), при применении которого зачастую возникает синдром неадекватной секреции АДГ, у пациента ожидалась выраженная гипонатриемия, однако в нашем случае уровень общего натрия крови у больного составил 133 моль/л. Вероятно, субкомпенсация натрия была связана с экзогенным поступлением поваренной соли из пищи [6].
В связи с сомнениями по поводу наличия у пациента несахарного диабета для достоверной верификации диагноза пациенту все же была проведена проба с сухоедением на фоне отмены приема десмопрессина, в условиях дегидратации. Однако период с соблюдением правил пробы составил 6 ч, вместо положенных 8 ч. Также правила пробы были не полностью соблюдены в силу нарушения пациентом диеты. При детальном расспросе больного стало известно, что он принял жидкость в связи с жаждой. Тем не менее на фоне пробы наблюдались нормальные показатели уровня натрия крови (145 ммоль/л при первом заборе крови, 142 ммоль/л – при втором).
Важно отметить, что на фоне отмены десмопрессина у пациента отмечались не только нормальные показатели уровня натрия, но и отсутствие частых эпизодов мочеиспускания (выпито 5470 мл, выделено 5700 мл).
Исходя из результатов проведенной пробы, был сделан вывод о том, что прием флувоксамина не оказывал влияния на уровень натрия в крови у пациента Д., в то время как десмопрессин был назначен ему необоснованно. Учитывая наличие в анамнезе шизофрении, а также отсутствие учащенного приема жидкости и мочеиспускания при пробе с сухоедением, у наблюдаемого пациента, по нашему заключению, имела место первичная (психогенная) полидипсия.
В результате пациенту Д. был поставлен следующий клинический диагноз:
- основное заболевание: психогенная полидипсия;
- сопутствующие заболевания: хронический аутоиммунный тиреоидит, субклинический гипотиреоз. Избыточная масса тела (ИМТ 27,5 кг/м2).
При выписке пациенту были даны следующие рекомендации:
- отмена приема десмопрессина;
- контроль уровня общего натрия в крови через месяц;
- контроль диуреза и принимаемой жидкости;
- повторное проведение пробы с сухоедением;
- увеличение дозы левотироксина натрия до 62,5 мкг/сут (прием за 30 мин до еды).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При подозрении на несахарный диабет от правильности поставленного диагноза зависит инициация специфической терапии: так, при ЦНД эффективной терапией остается применение препаратов десмопрессина с постепенной титрацией дозы; при ННД используются диетотерапия с ограничением соли, а также тиазидные диуретики в комбинации с селективными ингибиторами циклооксигеназы-2; наконец, для лечения первичной полидипсии необходимо всего лишь ограничение потребления жидкости [5]. У пациентов с первичной полидипсией не возникают жизнеугрожающие состояния, и они могут поддерживать стабильный гомеостаз путем повышенного потребления и выделения жидкости. Подтверждение диагноза первичной полидипсии на основании тщательного сбора жалоб, анамнеза, клинико-лабораторных результатов позволяет избежать необоснованного назначения аналогов вазопрессина [3]. Ранее считалось, что терапия десмопрессином при первичной полидипсии противопоказана из-за риска развития водной интоксикации, однако к настоящему времени описаны случаи успешного применения препарата и у этих пациентов. При этом основным условием для применения десмопрессина является когнитивная сохранность пациента, необходимая для правильной оценки своего состояния, что для пациентов с шизофрений крайне затруднительно [7].
Важно также помнить, что назначение десмопрессина в отсутствие показаний к применению может привести к гипонатриемии, из-за которой возникает повышение внутричерепного давления и развивается отек мозга, который сопровождается высокой летальностью (до 42%) [6].
Описанное клиническое наблюдение иллюстрирует необходимость с пристальным вниманием относиться к назначению аналогов вазопрессина, проводить тщательный дифференциальный поиск в группе заболеваний несахарного диабета, характеризующихся схожими клинико-лабораторными проявлениями.
