Наиболее распространенное проявление дисплазии соединительной ткани (ДСТ) – суставная гипермобильность, которая традиционно отражает «слабость» соединительной ткани и поэтому, как правило, сочетается с другими внешними и висцеральными проявлениями ДСТ. Клинические проявления суставной гипермобильности выделены Брайтоном в синдром гипермобильности суставов, который диагностируется на больших и малых критериях (табл. 1) [1].
Синдром гипермобильности суставов представлен в Международной классификации болезней (МКБ) 10-го пересмотра в разделе ревматических болезней под шифром М35.7. Он определяется как генетически детерминированное состояние с доминантным характером наследования, которое клинически проявляется неспецифическими жалобами, связанными с опорно-двигательным аппаратом, у лиц с избыточным объемом движений в суставах при отсутствии признаков других ревматических заболеваний [1].
Ведущее проявление синдрома гипермобильности суставов – мышечно-суставная боль в виде артралгий и/или дорсалгий. Основной причиной боли в суставах и мышцах считается микротравматизация мягких тканей вследствие нарушения стабильности суставов. Известно, что у пациентов с ДСТ стабильность суставов нарушена из-за повышенной растяжимости связок, суставной капсулы, сниженных тонуса мышц и проприоцептивной чувствительности [2].
В настоящее время с учетом предполагаемого механизма боли предложены следующие общие подходы к лечению пациентов с синдромом гипермобильности суставов [3]:
- укрепление мышц, окружающих проблемные суставы;
- улучшение проприоцептивной чувствительности;
- коррекция модели движений.
Способы лечения пациентов с синдромом гипермобильности суставов представлены в виде описания отдельных клинических случаев, исследований небольших групп пациентов, численность которых не превышала 20 человек [3]. Это лечение проводилось в условиях физиотерапевтических отделений с участием физиотерапевта, психолога, мануального терапевта, инструктора по лечебной физкультуре (ЛФК) [4] или с применением упражнений для отдельных групп мышц, окружающих проблемные суставы или поясничный отдел позвоночника [5].
Представленные в литературе методы лечения либо требуют от врача специальной подготовки и навыков в области ЛФК и мануальной терапии, либо представлены в виде общих принципов и не позволяют дать пациенту точных рекомендаций. Это приводит к фактической невозможности их применения в амбулаторной практике.
Цель исследования – отобрать методы наилучшего ведения пациентов с синдромом гипермобильности суставов для разработки алгоритма в амбулаторной практике.
Для достижения этой цели решалась следующая задача: изучить в сравнительном аспекте влияние различных вариантов лечения (ЛФК, ортезирование, рациональная психотерапия, применение НПВП, коррекция модели движения) на течение болевого синдрома, биомеханику движений, проприоцепцию, качество жизни, уровень тревоги и депрессии у пациентов с синдромом гипермобильности суставов в условиях амбулаторной практики.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование было включено 120 пациентов, обратившихся в поликлинику Омской городской клинической больницы № 1 им. А.Н. Кабанова, с жалобами на боль в суставах и позвоночнике, у которых лабораторно-инструментальные исследования на предыдущем этапе не выявили признаков ревматических заболеваний. Синдром гипермобильности суставов устанавливался на основании Брайтонских критериев [6].
Критериями включения в исследование служили:
- гипермобильность суставов от 4 до 9 баллов по критериям Бейтона [6];
- мышечно-суставной болевой синдром;
- возраст от 18 до 30 лет включительно;
- согласие пациента на участие в исследовании.
Критериями исключения были ревматические заболевания и отказ пациента от участия в исследовании.
Пациенты с синдромом гипермобильности суставов методом конвертов были распределены на 2 группы по 60 человек. Пациентам основной группы проводилось лечение с применением нескольких подходов: рациональная психотерапия, обучение корректной модели движений, упражнения в домашних условиях для укрепления мышц, окружающих проблемные суставы и отделы позвоночника; улучшение проприоцепции с помощью тренировки равновесия и эластичных ортезов. Также проводилось терапевтическое обучение, в ходе которого пациенту давались следующие установки:
- выбор удобного режима занятий с учетом графика работы пациента, наличия командировок, дежурств (так, в период командировок, ночных дежурств рекомендовалось выполнять упражнения, не требующие использования спортивных снарядов);
- отсутствие боли при выполнении упражнений;
- хорошее самочувствие на протяжении занятия.
Пациенты контрольной группы курировались в амбулаторно-поликлиническом звене терапевтами и ревматологами. Им назначались пероральный прием НПВП (по 100 мг 2 раза в день в течение 7–10 дней) при интенсивном болевом синдроме, наружное нанесение геля на область суставов, ЛФК, разработанная для пациентов с остеоартрозом, с посещением зала ЛФК (было запланировано 12 занятий), электростимуляция мышц, окружающих проблемные суставы.
Исследование качества жизни проводилось с использованием русской версии опросника SF-36 v.2тм (SF-36), валидированной межнациональным центром исследования качества жизни Санкт-Петербурга. Уровень каждой характеристики качества жизни измерялся от 0 до 100 баллов.
Интенсивность мышечно-суставной боли измерялась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), представленной в виде отрезка с 10 делениями по 1 см. Слабая интенсивность боли соответствовала отрезку до 3 см, боль средней интенсивности – от 3 до 6 см, сильная боль – от 7 до 9 см, очень сильная боль – 10 см.
В качестве биомеханических характеристик движений оценивалась функция поддержания равновесия в основной стойке на одной ноге на полусфере (рис. 1), а именно время поддержания равновесия в секундах. С помощью гониометра проводилось измерение амплитуды пассивных движений и движений с функциональной нагрузкой (подъем груза, сопротивление) (рис. 2).
Эффективность лечения оценивалась по динамике интенсивности мышечно-суставной боли и уровня качества жизни пациентов.
Интенсивность мышечно-суставной боли оценивалась в четырех точках: 1) через 12 дней лечения; 2) через 3 мес; 3) через 6 мес; 4) через 2 года лечения.
Уровень качества жизни оценивался до начала лечения и через 3 мес терапии.
В процессе статистической обработки данных использовались методы описательной статистики, графического анализа. Поскольку большая часть результатов имела распределение, отличное от нормального, расчеты проводились с использованием непараметрических методов, а полученные данные были представлены в виде медианы, верхнего и нижнего перцентилей (P50 (P25; P75)). Для сравнения двух независимых групп применялся критерий Манна–Уитни (Z), для сравнения двух связанных групп – критерий Вилкоксона (z), для сравнения средних в более чем двух зависимых группах – критерии Фридмана (χ²r). Результаты считались значимыми при p <0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Дорсалгии встречались у 102 из 120 (85%) пациентов с синдромом гипермобильности суставов с преимущественной локализацией в шейном (44–37%) и поясничном (67–56%) отделах позвоночника.
Артралгии отмечали 50 из 120 пациентов (42%) с синдромом гипермобильности суставов. Частота встречаемости симптомов в различных суставах распределилась следующим образом: в коленных суставах – у 25 пациентов (21%), голеностопных – у 15 (13%), лучезапястных – у 9 (8%), плечевых – у 9 (8%), суставах кистей – у 8 (7%), локтевых – у 6 (5%), тазобедренных – у 3 (2%), суставах стоп – у 1 (1%). Заметим, что преимущественная локализация болей в шейном, грудном отделах позвоночника, коленных, голеностопных, лучезапястных, плечевых суставах установлена и другими авторами [2, 6]. Это можно объяснить тем, что указанные суставы и отделы позвоночника испытывают наибольшую нагрузку при повседневной работе.
Исходные данные в основной и контрольной группах по интенсивности мышечно-суставной боли и уровню качества жизни не отличались между собой (табл. 2).
Динамика интенсивности мышечно-суставной боли по ВАШ в основной и контрольной группах представлена на рисунке 3. Интенсивность мышечно-суставной боли уменьшилась через 12 дней в обеих группах. В основной группе 54 из 60 пациентов (90%), регулярно выполнявших упражнения, отметили уменьшение интенсивности боли, у 6 человек (10%) не было получено положительных изменений. В контрольной группе боль полностью купировалась у 15 из 60 пациентов (25%), 42 из 60 (70%) отметили уменьшение симптомов, у 3 из 60 (5%) не наблюдалось положительной динамики.
Через 3 мес после начала лечения 25 из 60 пациентов (42%) основной группы, регулярно выполнявших комплекс упражнений в домашних условиях, констатировали полное купирование мышечно-суставной боли, еще у 35 из 60 (58%) больных имело место стойкое снижение интенсивности боли. В контрольной группе по прошествии аналогичного срока у 3 пациентов из 60 (5%) боль была полностью купирована, у 8 из 60 (13%) наблюдалось стойкое уменьшение боли, у 13 из 60 (22%) после купирования боль рецидивировала, 35 больных из 60 (58%) после уменьшения боли отметили ее усиление.
Через 6 мес лечения в основной группе 42 из 60 пациентов (70%) не предъявляли более жалоб на мышечно-суставную боль, 18 из 60 (30%) отмечали боль низкой интенсивности (1–2 балла по ВАШ). В группе контроля через тот же срок боль отсутствовала у 5 пациентов из 60 (8%), у остальных участников исследования выявлялась боль средней и высокой интенсивности (5–10 баллов по ВАШ).
При оценке результатов лечения через 2 года от начала исследования было установлено, что в основной группе 11 пациентов из 60 (2%) предъявляли жалобы на боль низкой и средней интенсивности (1–4 баллов по ВАШ), остальные участники группы не отмечали у себя мышечно-суставной боли. В контрольной группе через 2 года боль отсутствовала лишь у 2 пациентов из 60 (3%), у 9 (15%) была установлена боль низкой интенсивности (1–2 балла по ВАШ), 49 (82%) больных констатировали боль средней и высокой интенсивности.
Анализ лечения в контрольной группе показал, что многие пациенты (29, или 48%) не посещали занятий ЛФК из-за занятости, а посещение в среднем 7 занятий (от 5 до 13) не достаточно для стойкого купирования мышечно-суставной боли. Отсутствие эффекта у 48 из 60 (80%) пациентов с гипермобильностью суставов в контрольной группе можно объяснить тем, что упражнения, проводимые в зале ЛФК, были рассчитаны на пациентов с остеоартрозом, у которых преимущественно имеется ограничение подвижности суставов. Из-за отсутствия коррекции модели движений у пациентов контрольной группы при повседневных нагрузках сохранялись условия, приводящие к микротравматизации тканей сустава. НПВП оказывали у них быстрый, но кратковременный эффект, что проявлялось рецидивированием мышечно-суставной боли при отмене препарата и даже ее усилением в условиях сохраняющейся некорректной модели движения.
Динамика качества жизни в основной и контрольной группах представлена на рисунке 4. В основной группе были получены улучшения по шести показателям опросника SF-36, в контрольной – только по четырем. В частности, в основной группе пациентов достоверно улучшились показатели, характеризующие интенсивность боли (с 51 (32; 61) до 84 (74; 100); z=6,736; p <0,001), ограничение выполнения повседневной работы (с 50 (13; 100) до 100 (75; 100); z=4,314; p <0,001), социальное функционирование (с 63 (50; 75) до 88 (75; 100); z=4,493; p <0,001), общий уровень физического и психологического здоровья (с 37 (31; 42) до 52 (42; 65); z=5,273; p <0,001).
R.H. Engelbert et al. опубликовали результаты своего исследования, согласно которым 8-недельный курс упражнений для укрепления мышц, окружающих коленный сустав, у пациентов подросткового возраста с синдромом гипермобильности суставов позволил снизить интенсивности боли, улучшить показатели качества жизни по опроснику SF-36 [7]. В нашем исследовании проведена оценка эффективности не только упражнений, направленных на суставы, в которых пациенты чаще отмечали боль, но и применения эластичных ортезов в сочетании с коррекцией модели движений, что отличает наше исследование от зарубежных аналогов [7]. В занятиях использовались гимнастический мяч, эспандер лыжника, полусфера, эластичные ортезы и коррекция модели движений, проводимых в домашних условиях с регламентируемым правом выбора пациентом. Это позволило пациентам основной группы исследования в течение длительного времени (2 года) сохранять комплаентность к назначенной терапии. Таким образом, результаты показали, что предложенный способ немедикаментозного лечения обеспечивает стойкое купирование или уменьшение мышечно-суставной боли и высокий комплаенс у пациентов молодого возраста с синдромом гипермобильности суставов.
Прием НПВП и ЛФК без учета избыточной подвижности суставов продемонстрировали непродолжительный эффект у пациентов с гипермобильным синдромом. Это обусловлено тем, что при медикаментозном лечении не оказывалось воздействия на основное звено патогенеза мышечно-суставной боли [8], т.е. сохранялась перегрузка суставов, приводящая к микротравматизации околосуставных мягких тканей. Купирование боли у 15 из 60 пациентов на фоне приема НПВП можно объяснить тем, что основной причиной мышечно-суставной было воспаление. Таким образом, можно согласиться с рекомендациями других авторов по медикаментозному лечению синдрома гипермобильности суставов [8, 9], которые считают обоснованным назначение НПВП в случае впервые возникшей интенсивной суставной боли.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Согласно полученным результатам, программное решение проблемы лечения пациентов с синдромом гипермобильности суставов в амбулаторной практике может включать применение упражнений в домашних условиях для укрепления мышц, окружающих проблемные суставы, с использованием гимнастического мяча, эспандера лыжника, полусферы и эластичных ортезов в сочетании с коррекцией модели движений и терапевтическим обучением пациента самостоятельному регулированию тренировок. Назначение НПВП этой категории пациентов обоснованно в случае с впервые возникшей интенсивной мышечно-суставной боли.
Представленные методы лечения могут быть реализованы в амбулаторной практике в рамках алгоритма ведения пациентов с синдромом гипермобильности суставов (рис. 5), который заключается в выделении приоритетных проблем пациента. Если ведущим синдромом является постоянная мышечно-суставная боль умеренной интенсивности, основу лечебных мероприятий составляют терапевтическое обучение правильной модели движений, регулярная ЛФК в домашних условиях и рациональная психотерапия.
