Системная красная волчанка (СКВ) – системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией органоспецифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра с развитием иммуновос-палительного повреждения тканей и внутренних органов [1]. Этиология СКВ неизвестна, однако считают, что болезнь развивается у генетически предрасположенных лиц (носительство определенных генов II класса гистосовместимости HLA, дефицит отдельных компонентов комплемента и др.), а достоверными триггерами являются многочисленные факторы, включая гормональные, инфекционные, длительные контакты с профессиональными вредными веществами, стресс [2]. Заболеваемость СКВ составляет в среднем 50–70 случаев на 100 000 населения, пик заболеваемости приходится на возраст 20–40 лет [3]. Женщины страдают этим заболеванием в 8–10 раз чаще мужчин [4].
Данные о характере течения и особенности клинической картины СКВ у мужчин противоречивы [5–7]. В ряде исследований указывается, что заболевание у мужчин дебютирует в более позднем возрасте; при этом чаще регистрируются гематологические нарушения и поражения почек. По результатам некоторых исследователей, степень тяжести и прогноз СКВ у мужчин более тяжелые, чем у женщин [6, 7].
В качестве примера дебюта СКВ в виде симметричного полиартрита приводим одно из собственных клинических наблюдений.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
Больной К., 48 лет, находится на амбулаторном лечении в городской поликлинике Рязани.
Профессиональный анамнез: место работы – предприятие по производству полимерных (поливинилхлорид) гидроизоляционных мембран, стаж работы – 11 лет машинистом экструдера.
Вредные привычки: курение с 28 лет (индекс курильщика – 14 пачек/лет).
Перенесенные заболевания: редкие ОРВИ, острый бронхит.
В 2010 г. через 2 мес после вакцинации от гепатита B проходил амбулаторное лечение у дерматолога с диагнозом «пищевая токсикодермия». После употребления в пищу грибов, сладких блюд появились обширные сливные очаги эритродермии на лице, ушных раковинах, шее, спине, груди; изолированные папулы на предплечьях, кистях, бедрах от 0,3 до 2 см, кожный зуд. Заболевание развивалось остро, не сопровождалось признаками интоксикации, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) в общем анализе крови составила 28 мм/ч. Обратное развитие кожных элементов сопровождалось крупно- и мелкопластинчатым шелушением. В лечении, кроме антигистаминных средств и хлорида кальция, применялись инъекции бетаметазона (суспензия для инъекций). Заболевание, которое можно рассматривать как эпизод дискоидной волчанки, закончилось выздоровлением, длительность временной нетрудоспособности составила 15 дней.
Семейный анамнез: отец страдал сахарным диабетом 2 типа, умер в возрасте 78 лет, мать умерла в возрасте 84 лет, причина смерти – рак молочной железы. Пациент женат, имеет двоих здоровых детей.
Считает себя больным с сентября 2016 г., когда после перенесенного ОРВИ появились боли, припухлость и ограничение движений в проксимальных межфаланговых суставах кистей рук и в течение недели к ним присоединились признаки симметричного поражения лучезапястных, коленных, голеностопных и плюснефаланговых суставов. Утренняя скованность составила 30–60 мин.
Данные объективного осмотра: припухлость и ограничение движений в данных группах суставов, положительный симптом бокового сжатия для проксимальных межфаланговых, лучезапястных, плюснефаланговых суставов.
Результаты дополнительного обследования: СОЭ – 52 мм/ч, уровень C-реактивного белка (СРБ) – 180,6 г/л, ревматоидный фактор – 304 МЕ/л, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) – менее 0,5 ЕД./мл (отрицательный). На рентгенограммах кистей рук и стоп ног – околосуставной остеопороз. Ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца, почек, печени не выявило патологии.
Предварительный диагноз: ревматоидный артрит, серопозитивный, очень ранняя стадия, неэрозивный, рентгенологическая стадия 1, активность 3, АЦЦП (-), ФНС2, ФК2.
Базисное лечение больной начал получать в течение первого месяца от начала заболевания: метотрексат по 10 мг/нед, фолиевая кислота по 5 мг/нед, омепразол по 40 мг/сут. Двухмесячная курсовая терапия включала метилпреднизолон (20 мг/сут) с постепенной отменой, а также комплексный лекарственный препарат кальция с витамином D микроэлементами (2 табл./сут).
На фоне проводимого лечения зарегистрирована положительная клиническая и лабораторная динамика: острофазовые показатели нормализовались, увеличился объем движений в суставах, болевой синдром и незначительная утренняя скованность сохранялись только в лучезапястных суставах не более 30 мин. Временная нетрудоспособность составила 40 дней, после чего пациент вернулся к прежней трудовой деятельности.
Последующее ухудшение состояния и госпитализация пациента произошла в мае 2017 г., когда у него появились боли и ограничение движений в ранее не задействованных суставах (плечевых и локтевых). Утренняя скованность суставов составляла 40–60 мин.
Данные объективного осмотра: припухлость и ограничение движений в плечевых, коленных, локтевых, лучезапястных суставах, суставах проксимальных межфаланговых кистей рук. Положительный симптом бокового сжатия для проксимальных межфаланговых, лучезапястных суставов.
Результаты дополнительного обследования: СОЭ – 43 мм/ч, СРБ – 32,9 г/л, ревматоидный фактор – 234,2 МЕ/л, АЦЦП – менее 0,5 ЕД./мл. Рентгенография кистей и стоп: ширина суставных щелей сужена. Субхондральный склероз. Остеопороз. Единичные кистовидные просветления.
Диагноз остался прежним, однако в связи с ухудшением состояния были произведены изменения в терапии: метотрексат по 15 мг/нед, фолиевая кислота по 7 мг/нед, омепразол по 40 мг/сут, метилпреднизолон по 20 мг/сут с постепенным снижением дозы до 8 мг/сут, комплексный лекарственный препарат кальция с витамином D микроэлементами по 2 табл./сут. Временная нетрудоспособность составила 52 дня, трудоспособность восстановилась. На фоне проводимого лечения у пациента сохранялась незначительная болезненность в лучезапястных, коленных суставах, проксимальных межфаланговых суставах кистей рук.
Развернутая клиническая картина сформировалась у больного в августе 2018 г., когда появились одышка при минимальной физической нагрузке, боль и скованность в вышеперечисленных группах суставов, субфебрилитет, снижение массы тела на 10 кг за 2 мес, деформация и дефигурация кистей рук, выраженная общая слабость, очаговая гиперемия на лице и верхней части груди, жалобы на ощущение песка и сухость глаз. При обследовании были выявлены снижение силы сжатия в кистях рук до 70%. Деформация и дефигурация затронули межфаланговые и пястно-фаланговые суставы кистей рук, межфаланговые и плюснефаланговые суставы стоп ног, коленные, голеностопные суставы.
Диагностический поиск проводился в ревматологическом отделении Городской клинической больницы № 5 (Рязань) и НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой (Москва). Далее представлены результаты обследования больного в 2018 г.
Динамика показателей общего анализа крови отражена в таблице 1.
Положительная динамика уровня гемоглобина крови была достигнута трансфузиями эритроцитарной массы. При дополнительном обследовании органов желудочно-кишечного тракта, сердца, почек патологии не выявлено. Развившаяся у пациента артропатия Жакку – ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов и атрофия межостных мышц (рис. 1) – стала следствием поражения сухожильно-связочного аппарата и мышц, а не деструкции суставных поверхностей и хряща, что подтверждают рентгеновские снимки кистей рук (рис. 2).
Результаты иммунологических исследований приведены в таблице 2.
При проведении спирографии выявлены умеренные обструктивно-рестриктивные изменения; умеренное снижение жизненной емкости легких. На компьютерной томограмме органов грудной клетки обнаружены признаки буллезной эмфиземы, адгезивного плеврита, фиброзируюшего альвеолита (рис. 3).
По результатам сиалометрии и сиалографии получено заключение стоматолога – паренхиматозный сиалоаденит.
На основании клинической картины, иммунологических и биохимических результатов обследования установлен следующий диагноз: М 32.1. Системная красная волчанка, хроническое течение, активность высокая (SELENA/SLEDAI 8 баллов), с поражением кожи (эритема), суставов (артралгии, кисть Жакку), мышц (миалгии), легких (адгезивный плеврит, фиброзирующий альвеолит), гематологическими нарушениями (анемия, Кумбс-позитивная, лейкопения, тромбоцитопения), иммунологическими нарушениями (а-нДНК+, АНФ+). Синдром Шегрена; паренхиматозный сиалоаденит, иммунологические нарушения (анти-Ro/SS-A, анти-La/SS-B, РФ+, АНФ+).
Учитывая прогрессирующее течение, высокую клиническую и иммунологическую активность заболевания, была проведена терапия генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП): ритуксимаб по 1000 мг внутривенно капельно, рекомендованная кратность – 1 раз в 6 мес. На фоне проведенного лечения наблюдалось уменьшение болевого синдрома, одышки, регресс суставного синдрома, утренней скованности до 15–20 мин.
На амбулаторном этапе лечения больной выполняет следующие рекомендации: преднизолон по 35 мг/сут с постепенной отменой, микофенолата мофетил по 1000 мг 2 раза/сут, гидроксихлорохин по 200 мг/сут, препараты кальция и витамина D, омепразол по 20 мг/сут. Временная нетрудоспособность в 2018 г. составила 111 дней, после прохождения медико-социальной экспертизы пациенту была установлена инвалидность 3 группы. В настоящее время больной не работает.
Результаты осмотра больного К. на амбулаторном этапе лечения после первого курса ГИБП: жалобы на незначительные боли в суставах кистей, плечевых, коленных суставах, усиливающиеся по ночам и при физической нагрузке, утреннюю скованность в суставах до 15 мин, одышку при ходьбе более 500 м.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,5 °C, рост 1,77 м, масса тела 78 кг, индекс массы тела (ИМТ) – 24,9 кг/м2.
Кожные покровы бледно-розовые, легкая гиперемия лица.
В легких дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах с обеих сторон, частота дыхательных движений (ЧДД) 17/мин.
Тоны сердца ослаблены, ритм правильный, артериальное давление (АД) 130/80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 76 уд./мин.
Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Физиологические изгибы позвоночника сглажены.
Сила сжатия мышц кистей рук умеренно снижена. Симптом бокового сжатия лучезапястных суставов, проксимальных межфаланговых суставов кистей слабо положительный. Умеренная болезненность при пальпации лучезапястных, суставов кистей. Болезненность в плечевых суставах при поднятии рук в сагиттальной и фронтальной плоскостях в верхней дуге. Деформация суставов кистей рук.
SaO2 98%.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Приведенный клинический случай демонстрирует значительные диагностические трудности диагностики: диагноз СКВ был верифицирован лишь спустя два года после начала заболевания. Этому способствовала нетипичная картина дебюта СКВ у рассмотренного пациента: длительно существовавший изолированный симметричный суставной синдром, отсутствие поражения кожи, почек, ЦНС, гематологических нарушений. Первоначально суставной синдром трактовался как ревматоидный артрит. Назначенная базисная терапия по поводу ревматоидного артрита приводила к клиническому и лабораторному улучшению состояния больного, дополнительного расширенного иммунологического обследования не проводилось.
Типичная клиническая симптоматика, появившаяся спустя два года от начала заболевания (эритема на лице, гематологические нарушения, суставной синдром), и лабораторное подтверждение (повышенные уровни анти-ДНК, АНФ) позволили установить истинный диагноз и назначить соответствующее лечение. Высокая активность СКВ потребовала назначения агрессивной иммуносупрессивной терапии, при этом была отмечена хорошая переносимость и благоприятный промежуточный результат от лечения. В данном клиническом случае при оценке анализа течения СКВ и количества обострений выявлено рецидивирующее течение заболевания с ежегодным обострениями, поражение новых, ранее не вовлеченных органов и систем, потребность в усилении иммуносупрессивной терапии.
СКВ имеет многообразную клиническую картину, зачастую принимает маски других системных заболеваний соединительной ткани. СКВ у мужчин – особая разновидность заболевания с нетипичным вариантом дебюта и течения, требующая по возможности применения более агрессивных методов терапии.
