Введение
Лечение легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) III функционального класса (ФК) до сих пор является трудной задачей. Особенно тяжело такие пациенты могут переносить новую коронавирусную инфекцию COVID-19 [1].
В соответствии с существующими рекомендациями все пациенты с подтвержденным диагнозом ЛАГ – легочная гипертензия (ЛГ) 1 группы должны продолжать прием назначенных базисных препаратов (ингибиторы эндотелиновых рецепторов – бозентан, амбризентан, мацитентан; ингибитор фосфодиэстеразы 5 силденафил; производные простагландинов – илопрост, селексипаг; стимулятор эндогенной гуанилатциклазы риоцигуат). Выбор препарата/препаратов для инициации ЛАГ-специфической терапии должен осуществляться согласно текущей клинической ситуации с учетом профиля побочных эффектов и межлекарственных взаимодействий [2, 3].
У больных ЛАГ с признаками клинического ухудшения (нестабильные больные) следует проводить диагностический поиск, направленный на оценку возможного прогрессирования основного заболевания, выявление декомпенсации правого желудочка (ПЖ), сепсиса, ишемии, продолжающейся гипервоспалительной реакции COVID-19 или комбинации ряда факторов [4].
Описание клинического случая
Анамнез заболевания: больная Р., 1977 г.р., проживающая на территории г. Воронежа, наблюдается в Воронежском областном кардиологическом диспансере с диагнозом: I27.0 Идиопатическая легочная гипертензия. ФК III (ВОЗ). Легочное сердце: относительная недостаточность трикуспидального клапана 2–3 ст. Относительная недостаточность клапана легочной артерии 1–2 ст. Хроническая сердечная недостаточность IIа стадии.
Пациентка поступила по направлению скорой помощи 18.08.2021 г. в отделение COVID-19 №5 Воронежской областной клинической больницы (ВОКБ) №1 с жалобами на сильную общую слабость, повышение температуры, кашель. Считает себя больной с 15.08.2021г., когда появились вышеописанные жалобы. 16.08.21 г. сдала тест ПЦР на COVID-19, 17.08.21 г. получила положительный результат теста. 17.08.21 г. наблюдались усиление кашля, нарастание общей слабости. Диагноз при поступлении: двухсторонняя полисегментарная внебольничная пневмония средней степени тяжести, ассоциированная с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 (U07.01), дыхательная недостаточность (ДН) – 1. I27.0 Идиопатическая легочная гипертензия. ФК III (ВОЗ).
Анамнез ЛГ: с января 2018 г. пациентка отмечает появление одышки при физической нагрузке выше средней. С июля 2018 г. одышка стала беспокоить ее при умеренных физических нагрузках (ускорении темпа ходьбы, подъеме по лестнице на 2 этаж), появился сухой кашель, эпизоды учащенного сердцебиения. В августе 2018 г. пациентка проходила обследование амбулаторно: проведенная эхокардиография (ЭхоКГ) патологии не выявила. Был назначен бисопролол, прием которого пациентка затем самостоятельно прекратила в связи со снижением артериального давления (АД) до 90/60 мм рт.ст. и появлением головокружений.
С ноября 2018 г. у пациентки наблюдалось ухудшение состояния в виде постепенного усиления одышки, снижения толерантности к физической нагрузке, появления отеков голеней, стоп.
После госпитализации в ВОКБ №1 при выполнении ЭхоКГ у пациентки было выявлено повышение систолического давления в легочной артерии (СДЛА) до 93 мм рт.ст. При проведении компьютерной томографии (КТ) органов грудной полости КТ-признаков тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) не обнаружено. Выявлены двусторонний гидроторакс, очаг нижней доли правого легкого; гидроперикард.
При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости (УЗИ ОБП) выявлены гепатомегалия, диффузные изменения печени.
Данные анализов крови: снижение гемоглобина до 87 г/л, эритроцитов – до 3,42×109/л, повышение СОЭ до 30 мм/ч, С-реактивного белка (СРБ) – до 18,3 мг/л.
Пациентке проводилась диуретическая терапия, на фоне которой она отметила улучшение состояния: уменьшение одышки при физической нагрузке, исчезновение отеков ног, уменьшение сердцебиения, снижение веса на 8 кг. Выписана с рекомендациями постоянного приема следующих лекарственных средств: силденафил 25 мг 3 раза/сут, кардиомагнил 75 мг, спиронолактон 25 мг. торасемид 5 мг, ивабрадин 7,5 мг 2 раза/сут. Силденафил пациентка принимает лишь 2 раза/сут, торасемид – с пропусками; остальные препараты использует регулярно.
Для верификации диагноза пациентка была направлена в НМИЦ кардиологии им. А.Л. Мясникова, где впервые была обследована в январе 2019 г. Выставленный диагноз: I27.0 Идиопатическая легочная гипертензия. ФК III (ВОЗ). Легочное сердце: относительная недостаточность трикуспидального клапана 2–3 ст. Относительная недостаточность клапана легочной артерии 1–2 ст. Учитывая факторы неблагоприятного прогноза, больной была рекомендована ЛАГ-специфическая терапия (риоцигуат по схеме до достижения дозы 7.5 мг/сут). В феврале 2019 г. проведен протокол ВК БУЗ ВО ВОКБ №1, который подтвердил обоснованность назначения риоцигуата. С марта 2019 г. пациентка получала этот препарат в дозе 7,5 мг/сут.
В отделении COVID-19 начато лечение противовирусными препаратами, антикоагулянтами, антибиотиками. Также больная продолжала получать риоцигуат 7,5 мг/сут.
20.08.21 проведена КТ высокого разрешения (КТВР) грудной клетки: двухсторонняя полисегментарная пневмония, с высокой вероятностью коронавирусная, объем поражения – КТ 2. Медиастинальная лимфоаденопатия.
22.08.21 пациентка переведена в ОРИТ №10 на неинвазивную вентиляцию легких (НИВЛ), 24.08.21 ей был введен тоцилизумаб – 400 мг внутривенно капельно. Получена положительная динамика, с 26.08.2021 г. пациентка на КП (кислородная маска). 28.08.2021 г. наросла одышка, сатурация снизилась до 86–88% без КП, SpO2 – 90–91% на 7–10 л O2.
28.08.2021 пациентка была переведена в ОРИТ №10, где находилась на лечении с 28.08.2021 г. по 10.09.2021 г. Респираторная поддержка – НИВЛ. Продолжено лечение: противовирусная терапия (фавипиравир – по схеме в зависимости от веса тела); антибактериальная терапия – с учетом высокой вероятности бактериальных осложнений (цефоперазон/сульбактам, меропенем, линезолид); профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (гепарин под контролем АЧТВ); противовоспалительная терапия (дексаметазон, затем – пульс-терапия метилпреднизолоном); профилактика стрессовых язв желудка (омепразол); муколитики (амброксол через небулайзер); бронхолитики (будесонид через небулайзер); инфузионная терапия.
Пациентке неоднократно проводился рентген-контроль грудной клетки, ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей, УЗИ брюшной полости, передней брюшной стенки, ЭхоКГ (СДЛА 102 мм рт.ст; легочное сосудистое сопротивление (ЛСС) 11 ед. по Вуду), динамический контроль клинико-лабораторных показателей. На фоне проводимой терапии состояние больной улучшилось, сатурация повысилась до 95–96%, что позволило перевести ее на масочный кислород, а затем отказаться от кислородотерапии.
17.09 2021 г. больная была выписана на амбулаторное лечение с рекомендациями: метилпреднизолон 12 мг/сут с постепенным снижением дозы на 0,5 т в неделю; апиксабан 5 мг 2 раза/сут; риоцигуат 7.5 мг/сут. В течение последующих 2 нед состояние пациентки стабилизировалось, однако сохранялись одышка, явно превышающая уровень «доковидного» периода, отеки на уровне стоп. При контрольной ЭхоКГ выявлена отрицательная динамика в виде повышения показателей СДЛА, увеличения полости правого желудочка. Консилиумом на базе областного кардиологического диспансера больной была рекомендована двойная ЛАГ-специфическая терапия: риоцигуат + амбризентан 10 мг/сут. На этом фоне в течение последующего месяца получена положительная динамика: уменьшилась одышка, исчезли отеки. Отмечена положительная гемодинамическая картина в виде снижения СДЛА до 80 мм. рт.ст. и ЛСС до 8 ЕД по Вуду.
Выводы
В приведенном клиническом случае показаны особенности течения новой короанвирусной инфекции COVID-19 у больных с ЛАГ. Тяжелое течение COVID-19 может усугублять степень тяжести ЛАГ и ее ФК. В свою очередь COVID-19 у таких больных протекает с большим риском различных осложнений. После перенесенного COVID-19 требуется углубленный мониторинг и оценка риска осложнений ЛАГ с коррекцией базисной терапии.
