12.11.2022 в бизнес-отеле «Азимут Смоленская» (Москва) состоялся круглый стол, посвященный текущим подходам, спорным моментам и перспективам терапии и профилактики острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) у взрослых.
Д.м.н., профессор Е.В. Эсауленко (Санкт-Петербург) в выступлении «Клинические рекомендации по ОРВИ, 2021 г.: основные положения» отметила, что современные подходы к терапии ОРВИ должны базироваться на разработанных медицинскими профессиональными некоммерческими сообществами и утвержденных Научно-практическим советом Минздрава России клинических рекомендациях. Действующие в настоящее время клинические рекомендации «Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) у взрослых» были одобрены в 2021 г. и подлежат следующему пересмотру в 2023 г. [1]. В них обозначены основные принципы диагностики, лечения и профилактики ОРВИ у взрослых, предусматривающие решение следующих задач: снижение репликативной активности вирусов и их быстрая эрадикация, предупреждение развития тяжелых и осложненных форм заболевания, достижение полного и стойкого выздоровления. Традиционно лечение ОРВИ является комплексным, зависящим от стадии заболевания и включает не только этиотропную, но также патогенетическую и при необходимости симптоматическую терапию, что нашло отражение в текущих гайдлайнах. Однако наука и медицина не стоят на месте. Появляются новые препараты, проводятся дополнительные клинические исследования уже используемых лекарственных средств, расширяются диагностические и профилактические возможности, т.е. постоянно происходит пополнение (приток) научно обоснованных данных, на основе которых и произойдет очередной пересмотр клинических рекомендаций по ОРВИ у взрослых и внедрение в практику их следующей, обновленной версии.
Д.м.н., профессор О.В. Калюжин (Москва) в своем докладе «Применение иммуномодуляторов в терапии и профилактике ОРВИ: фокус на бактериальные лизаты» поднял вопрос о возможностях иммунотерапии и иммунопрофилактики ОРВИ. Бактериальные лизаты представляют собой хорошо изученную группу иммуностимулирующих лекарственных средств в контексте предотвращения/лечения острых респираторных инфекций [2]. В свою очередь, среди бактериальных лизатов высокий уровень достоверности доказательств имеет ОМ-85 (Бронхо-мунал, Бронхо-Ваксом) [3] – системно действующий препарат, способствующий усилению мукозального ответа как на вирусную, так и бактериальную инфекцию в респираторном тракте посредством стимуляции механизмов врожденного и адаптивного иммунитета [4]. Помимо активации противоинфекционной защиты, ОМ-85 стимулирует Тreg-зависимые противовоспалительные механизмы [3], что является положительным фактором при использовании у пациентов с острыми респираторными инфекциями и хроническими заболеваниями дыхательных путей [5]. Бактериальные лизаты давно и широко применяются как средства профилактики рецидивирующих респираторных инфекций у детей и взрослых. Высокая профилактическая эффективность ОМ-85 доказана в большом числе рандомизированных, в том числе двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, результаты которых подтверждены в нескольких систематических обзорах с метаанализами [6–8]. В то же время имеются данные об действенности ОМ-85 как средства комплексного лечения острых респираторных инфекций у детей [9–12] и взрослых [13–15]. К группам лиц, которым показаны иммуномодулирующие средства для профилактики и комплексного лечения острых респираторных инфекций, относятся: а) пациенты с частыми и/ или тяжелыми и/или затяжными респираторными инфекциями в анамнезе; б) пациенты, проживающие в экологически неблагоприятных условиях и подвергающиеся постоянному воздействию негативных факторов среды; в) пациенты с хроническими заболеваниями дыхательных путей и глотки (хронический бронхит/хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, хронический риносинусит, хронический тонзиллит и др.); г) пациенты, перенесшие тяжелую инфекцию дыхательных путей.
Д.м.н., профессор Е.В. Ших (Москва) в выступлении «Роль нестероидных противовоспалительных средств в терапии ОРВИ» подчеркнула значение воспалительных медиаторов в развитии частых симптомов этого заболевания – лихорадки, головной боли, миалгии и артралгии. Это актуализирует применение препаратов с противовоспалительной активностью в симптоматической терапии ОРВИ [16]. Такое положение нашло отражение в Кохрейновском обзоре, где обозначено, что нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) рекомендуются не только как жаропонижающие средства, но и для снятия дискомфорта и боли, вызванных болезнью [17]. В докладе были затронуты фармакологические особенности кетопрофена и фиксированной комбинации ибупрофена с парацетамолом. Так, кетопрофен, как и другие НПВП, обладает жаропонижающим, противовоспалительным и анальгетическим эффектом за счет действия на циклооксигеназу 1-го и 2-го типа (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), а также липооксигеназу. Кетопрофен в виде лизиновой соли способствует более быстрому наступлению фармакологического эффекта по сравнению с обычной химической формой этого лекарственного средства [18, 19]. Также имеются данные рандомизированных двойных слепых исследований о том, что жаропонижающее действие кетопрофена развивается быстрее, чем при применении ибупрофена или парацетамола, при этом его использование не сопровождалось повышенным риском каких-либо нежелательных явлений [20].
Отдельно профессор Е.В. Ших отметила, что одним из основных симптомов ОРВИ выступает боль горле [21]. Для лечения лихорадки и боли в горле при ОРВИ рекомендованы парацетамол, ибупрофен, кетопрофен и другие НПВП. Препараты этой группы действуют целенаправленно, подавляют процесс воспаления, тем самым способствуя устранению местных проявлений воспалительной реакции (отечность, покраснение) и реализуя анальгетический эффект при боли в горле [22].
Для купирования боли различной этиологии в России применяется фиксированная комбинация ибупрофена и парацетамола (200 мг/500 мг). Согласно данным рандомизированного двойного слепого исследования, она вызывает более выраженное купирование боли, чем парацетамол и ибупрофен порознь, характеризуется быстрым началом действия – в среднем через 18,3 мин [23]. Длительность обезболивающего эффекта при использовании комбинации значимо более продолжительна (8,4 ч) по сравнению с парацетамолом в дозах 500 мг (4,7 ч) и 1000 мг (5,2 ч) [23].
К.м.н. M.В. Пчелинцев (Санкт-Петербург) предложил для обсуждения тему «Выбор НПВП для терапии ОРВИ в период пандемии COVID-19».
Несмотря на то что уже накоплен опыт диагностики, лечения и наблюдения за пациентами с ОРВИ и COVID-19, их дифференциальная диагностика по симптомам до сих пор представляет собой клиническую дилемму. Например, возможно сходство клинического течения заболевания при заражении SARS-CoV-2 (COVID-19) и при ОРВИ. И, хотя возбудителями этих инфекций являются вирусы разного типа, обе они могут протекать клинически сходно, как сезонное ОРВИ [24].
В связи с этим активную дискуссию вызвал вопрос возможности и целесообразности применения НПВП в период пандемии как для симптоматической терапии новой коронавирусной инфекции (купирование боли, лихорадки), так и для лечения сопутствующих заболеваний, требующих назначения этого класса препаратов (ревматических и др.). Основную роль в управлении этими симптомами и уменьшении их выраженности играют НПВП и парацетамол.
Дискуссия была связана с тем, что в марте 2020 г. безопасность применения НПВП, в частности ибупрофена, у пациентов с COVID-19 подверглась сомнению [25]. Однако проведенное большое количество клинических исследований, обобщенных в метаанализы, позволило установить отсутствие данных, свидетельствующих о риске увеличения инфицирования, нарастании тяжести течения, развитии осложнений и ухудшении прогноза при использовании НПВП у пациентов с COVID- 19. Так, выполненные доказательные клинические исследования вошли в метаанализ Cochrane Revue Manager (REV MAN 5.4), целью которого было изучить воздействие НПВП на исходы новой коронавирусной инфекции. Результаты анализа показали, что ранее обсуждавшиеся теоретические риски применения НПВП, в том числе ибупрофена, при инфекции, вызванной SARS-CoV-2, не подтверждаются результатами клинических исследований [26].
Также был проведен систематический анализ исследований пациентов с COVID-19 из базы данных Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), Medline, библиотеки Кокрейна, Web of Science, Embase, China Biology Medicine disc, China National Knowledge Infrastructure и базы данных Wanfang, опубликованных с 1 января 2020 г. по 7 ноября 2021 г. Авторы сделали систематический обзор и метаанализ 40 обсервационных исследований в 14 странах и на 5 континентах, в которые были включены 4 867 795 участников. Полученные результаты свидетельствуют, что НПВП, такие как ибупрофен, ацетилсалициловая кислота и селективные ингибиторы ЦОГ-2, не представляют серьезной угрозы состоянию здоровья пациентов при лечении боли и воспаления во время пандемии COVID-19. Прием НПВП у пациентов для облегчения боли, воспаления и лихорадки не был связан с повышением риска заражения SARS-CoV-2 или повышенной вероятностью поступления в отделение интенсивной терапии (ОРИТ), требующего искусственной вентиляции легких или терапии кислородом [27].
ВОЗ, Минздрав России, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA), Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA), медицинские ассоциации стран Европы поддерживают предложение использовать НПВП и парацетамол по показаниям, изложенным в инструкциях по их медицинскому применению, в том числе при заражении пациента ОРВИ или COVID-19, с учетом известного профиля рисков и противопоказаний, присущих этим препаратам. Таким образом, парацетамол и ибупрофен могут быть назначены пациенту при лихорадке в ситуации, когда диагноз не ясен, и врачом проводится дифференциальная диагностика между ОРВИ и COVID-19. Имея высокую антипиретическую активность, эти препараты не оказывают отрицательного влияния на течение и исходы COVID-19.
Повышенная температура тела относится к важным симптомам респираторных вирусных инфекций [1]. В ряде исследований был оценен жаропонижающий эффект комбинации парацетамол + ибупрофен в сравнении с эффектом каждого из этих препаратов в отдельности. Результаты показали, что на фоне применения комбинации парацетамол + ибупрофен лихорадка у пациентов сохранялась меньшее время в течение 24 ч наблюдения, чем при монотерапии этими средствами. Более того, в случае использования комбинации лихорадка купировалась на 23 мин быстрее, чем при приеме одного парацетамола. При этом отмечалась хорошая переносимость пациентами комбинации парацетамола и ибупрофена в рекомендованных дозах [28].
Академик РАН, д.м.н., профессор А.В. Горелов (Москва) представил доклад «Место пробиотиков в терапии и профилактике ОРВИ».
Существуют тесные взаимоотношения между кишечной микробиотой (КМБ) и иммунной системой [29, 30]. КМБ, которая представляет собой совокупность микроорганизмов, колонизирующих кишечник человека, играет решающую роль в поддержании физиологического баланса метаболизма и иммунитета. По данным многочисленных исследований, при различных вирусных инфекциях нарушается гомеостаз КМБ, что приводит к увеличению количества патогенных бактерий и уменьшению количества бактерий облигатной микрофлоры [31].
Назначение антибактериальных препаратов при ОРВИ – явление распространенное: в частности, в Москве они назначаются в 25% случаев ОРВИ, а в ряде городов России этот показатель и вовсе достигает 50–70% [32]. Важно отметить, что применение антибиотиков рекомендовано только в ситуации присоединения вторичной бактериальной инфекции. Поддержание сбалансированной микробиоты во время антибиотикотерапии рассматривается как один из путей уменьшения развития и распространения антибиотикорезистентности [33]. Следует отметить, что из возможных направлений применения пробиотиков при ОРВИ доказательную базу имеет назначение этих средств во время и/или после антибактериальной терапии для профилактики и устранения различных ее побочных эффектов.
Согласно Временным методическим рекомендациям по профилактике, диагностике, лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19), в качестве пробиотиков используются препараты, содержащие различные виды и штаммы бифидобактерий и лактобактерий. Важно подчеркнуть, что применение пробиотиков для профилактики антибиотик-ассоциированной диареи (ААД) достоверно более эффективно, если они назначаются как можно раньше с момента приема первой дозы антибиотика [34]. Назначение пробиотиков совместно с антибиотиками способствует профилактике ААД и других симптомов нежелательных явлений, повышению приверженности пациента антибиотикотерапии, снижению риска развития антибиотикорезистентности, защите и восстановлению кишечного микробиоценоза [33, 35, 36].
Учитывая дисбиотические изменения в кишечнике у пациентов с ОРВИ, необходимо включать пробиотики в схемы комплексной терапии этой группы заболеваний для профилактики диареи, метеоризма и других нарушений пищеварения, вызванных терапией антибиотиками широкого спектра действия и другими противомикробными средствами.
Результаты рандомизированных клинических исследований продемонстрировали, что комбинация пробиотиков Lactobacillus acidophilus (LA-5) и Bifidobacterium animalis subsp. lactis (BB-12) способствует защите и восстановлению микрофлоры кишечника от негативного влияния антибактериальных препаратов, снижению риска развития диареи и других вызванных приемом антибиотиков симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта, а также сокращению длительности ААД в 2 раза. Лекарственный препарат, содержащий комбинацию Lactobacillus acidophilus (LA-5) и Bifidobacterium animalis subsp. lactis (BB-12) (Линекс форте), показан для комплексной терапии и профилактики диареи, метеоризма и других нарушений пищеварения, связанных с применением антибиотиков широкого спектра действия и других противомикробных средств [37, 38], что позволяет назначать его совместно с антибактериальными препаратами в лечении пациентов с осложненным ОРВИ.
Д.м.н. С.Л. Бабак (Москва) выступил на тему «Простудный кашель и ОРВИ: противокашлевые и мукоактивные средства».
Кашель при ОРВИ служит защитным механизмом, направленным на «выталкивание» патогена из дыхательных путей. По наличию откашливаемой мокроты он классифицируется на непродуктивный (сухой, неэффективный) и продуктивный (влажный, эффективный) [39]. Продуктивность кашля зависит как от характера заболевания, так и фазы воспалительного процесса. Защитная реакция в виде увеличения количества бронхиальной слизи проявляется сразу, в первые минуты заболевания, когда вирусы (или бактерии) попали на слизистую оболочку бронхиальной стенки. Непродуктивный кашель, возникающий в начале ОРВИ, через несколько дней становится продуктивным. Было отмечено, что противокашлевые препараты центрального и периферического действия применяются в ситуациях сухого мучительного кашля, значительно ухудшающего качество жизни пациента. При этом они строго не рекомендуются к совместному применению с мукоактивными средствами.
К муколитикам с плейотропным механизмом действия относится ацетилцистеин. Для него характерны и доказаны такие свойства, как антиоксидантное, мукопротективное, противовоспалительное действие, кроме того, препарат способствует подавлению образования и роста бактериальных биопленок [40–44]. Результаты метаанализа Кохрейн свидетельствуют о хорошем профиле безопасности ацетилцистеина [45].
Муколитическая терапия представлена в различных клинических рекомендациях по заболеваниям дыхательных путей, сопровождающихся образованием мокроты [46]. Применение ацетилцистеина возможно в различных формах доставки и режимах дозирования [47]. К удобным для применения лекарственным формам этого лекарственного средства можно отнести шипучие таблетки в дозировке 600 мг, которые используются 1 раз/сут.
Д.м.н., профессор А.Г. Малявин (Москва) в заключительном докладе на тему «Терапия ОРВИ у взрослых: традиционные представления и перспективы» подвел итоги мероприятия и предложил участникам внести дополнения и изменения в проект резолюции круглого стола. По результатам обсуждения было сформировано нижеизложенное согласованное мнение экспертов.
1. ОРВИ являются наиболее распространенными заболеваниями дыхательных путей. Это определяет необходимость их углубленного изучения и совершенствования методов лечения и профилактики.
2. Основные цели лечения ОРВИ включают:
- повышение качества жизни пациента за счет снижения выраженности симптомов заболевания;
- предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, обусловленного заболеванием, достижение полного и стойкого выздоровления;
- профилактику развития возможных осложнений заболевания, в том числе вторичных бактериальных инфекций.
3. Для достижения целей терапии ОРВИ целесообразно использовать этиотропные, патогенетические и симптоматические лекарственные средства. Их применение определяется стадией и тяжестью заболевания, выраженностью симптомов, наличием отягощающих факторов.
4. Использование препаратов с противовирусным действием наиболее целесообразно в первые 48–72 ч с момента манифестации заболевания.
5. Наиболее убедительную доказательную базу среди иммуностимулирующих лекарственных средств, которые предлагаются для лечения/профилактики острых респираторных инфекций, имеют бактериальные иммуномодуляторы, прежде всего бактериальные лизаты. Представитель этой группы ОМ-85 характеризуется высоким уровнем доказательств клинической эффективности и может применяться не только для профилактики острых респираторных инфекций (включая ОРВИ), но и в комплексном лечении этих заболеваний. Опубликованные клинические исследования эффективности ОМ-85 в комплексном лечении острых респираторных инфекций относятся преимущественно к педиатрической практике. При этом целесообразно получение в рамках клинических испытаний дополнительных подтверждений действенности бактериального лизата ОМ-85 в лечении острых респираторных инфекций у взрослых.
6. При выборе средств терапии кашля у пациентов с ОРВИ необходимо учитывать такие его параметры, как характер, длительность, продуктивность и взаимосвязь с другими симптомами. Применение противокашлевых средств должно быть ограничено клиническими ситуациями непродуктивного кашля, значительно ухудшающего качество жизни больного. Муколитические средства показаны при продуктивном кашле.
7. Ацетилцистеин относится к муколитикам с плейотропным механизмом действия, для которого характерны и доказаны антиоксидантное, мукопротективное, противовоспалительное и антибиопленочное действие. Свойства ацетилцистеина, а также данные по безопасности и эффективности показывают, что это лекарственное средство может применяться в качестве стартового муколитика с первого дня кашля на фоне острых респираторных инфекций в разных режимах дозирования (одна доза 1 раз/сут или доза, поделенная на несколько приемов).
8. Пробиотики как дополнение к комплексной терапии ОРВИ представляют интерес в качестве средств, способствующих достижению следующих целей:
- поддержание стабильного микробиома;
- предотвращение вторичных бактериальных инфекций;
- ускорение купирования клинических проявлений поражения желудочно-кишечного тракта;
- защита и восстановление микробиоты на фоне антибактериальной терапии.
9. Существует проблема необоснованного назначения антибактериальных препаратов в лечении ОРВИ. За последние 10 лет использование этой группы средств увеличилось во всем мире на 36%, что провоцирует рост антибиотикорезистентности и целого ряда нежелательных эффектов, включая диарею. Применение антибиотиков при ОРВИ рекомендовано только в ситуации присоединения вторичной бактериальной инфекции.
10. Назначение пробиотиков совместно с антибиотиками способствует профилактике антибиотик-ассоциированного синдрома, повышению приверженности пациента антибиотикотерапии, снижению риска развития антибиотикорезистентности, защите и восстановлению кишечной микробиоты.
11. Прием пробиотиков для профилактики ААД достоверно более эффективен, если они назначаются как можно раньше с момента приема первой дозы антибиотика.
12. Лекарственный препарат, содержащий комбинацию пробиотиков Lactobacillus acidophilus (LA- 5) и Bifidobacterium animalis subsp. lactis (BB- 12), способствует защите микробиоты кишечника от негативного влияния антибактериальных препаратов, снижению риска развития диареи и других симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта, связанных с антибиотикотерапией, а также сокращению длительности ААД.
13. Назначение НПВП и парацетамола при ОРВИ возможно по показаниям, представленным в инструкции по медицинскому применению конкретного лекарственного препарата, с учетом противопоказаний и профиля безопасности.
14. Ибупрофен и парацетамол могут применяться в симптоматической терапии ОРВИ как по отдельности, так и в виде фиксированной комбинации. Комбинация ибупрофен 200 мг + парацетамол 500 мг может проявлять более быстрое и выраженное жаропонижающее действие по сравнению с монотерапией каждым из этих препаратов.
15. Кетопрофен широко используется в качестве обезболивающей и противовоспалительной терапии при различных состояниях. Как и другие НПВП, этот препарат, наряду с противовоспалительным и анальгетическим действием, обладает жаропонижающим эффектом, в связи с чем его можно рассматривать как средство симптоматической терапии ОРВИ. Кетопрофен в форме лизиновой соли характеризуется таким клиническим преимуществом, как более быстрое начало действия в сравнении с «обычным» кетопрофеном.
16. Выбор терапии и профилактики ОРВИ у взрослых должен основываться на утвержденных Минздравом России клинических рекомендациях, стандартах терапии и инструкциях по применению лекарственных препаратов.
