В практике врача-терапевта фибрилляция предсердий (ФП) – одно из самых частых нарушений ритма сердца [1]. Распространенность ФП в популяции достигает 2%, и прогнозируется ее дальнейшее увеличение с увеличением числа рецидивов ФП у пациентов трудоспособного возраста, что обусловлено множеством факторов риска развития данной аритмии, улучшением ее диагностики и тенденцией к увеличению средней продолжительности жизни [2].
Рецидивы ФП увеличивают риск инсульта в 5 раз [3], а также оказывают отрицательное влияние на качество жизни пациента [4]. Установлена значимость женского пола как независимого фактора риска инсульта при ФП [5], при этом пароксизмальная форма ФП увеличивает риск инсульта в той же степени, как и постоянная форма [6]. При возникновении и рецидивировании ФП риск у развития ишемического инсульта и смерти выше у женщин, чем у мужчин, в 4,6 и 2,5 раза соответственно [7].
В современных рекомендациях по диагностике и лечению ФП не выделяются факторы риска, влияющие на частоту рецидивов аритмии, а работы, посвященные решению этой проблемы, направлены на изучение структурных изменений сердца [8]. По нашему мнению, выявление дополнительных предикторов риска развития ФП у женщин трудоспособного возраста является важным для своевременной и рациональной терапии.
Цель исследования – изучить влияние факторов риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний на частоту пароксизмов ФП у женщин трудоспособного возраста для внедрения полученных данных в практику первичного звена здравоохранения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведен анализ анамнестических данных 97 женщин, проходивших лечение в ОКБ № 3 г. Челябинска с пароксизмальной формой ФП в период с 2010 по 2013 г. Контрольная группа была составлена из практически здоровых женщин, не имеющих приступов ФП, без хронических заболеваний внутренних органов и метаболических нарушений, проходивших диспансерный осмотр в поликлинике. Исследование было одобрено этическим комитетом учреждения, ото всех больных было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании.
Критериями включения в исследование были возраст пациенток от 18 до 55 лет, наличие двух и более приступов ФП за год до момента включения в исследование, отсутствие значимых гемодинамических нарушений во время пароксизмов, восстановление синусового ритма спонтанное или с применением антиаритмических препаратов.
Критериями исключения пациентов из исследования служили органические поражения клапанов и другие врожденные пороки сердца, острый инфаркт миокарда, гипокалиемия, заболевания крови и онкологическая патология, беременность, врожденные или приобретенные синдромы удлинения интервала QT, отказ от участия в исследовании.
Все женщины, включенные в исследование, были разделены на две группы: в первую группу вошли 43 женщины с частыми рецидивами ФП (более одного приступа аритмии в месяц), во вторую – 54 женщины с нечастыми рецидивами (реже 1 раза в месяц, но чаще 1 раза в год). Контрольная группа была составлена из практически здоровых женщин, не имеющих приступов ФП, без хронических заболеваний внутренних органов и метаболических нарушений, проходивших диспансерный осмотр в поликлинике. Средний возраст исследуемых женщин составил 51,6±2,2 года (Min 45, Max 54, Me 52). Все группы были сопоставимы по возрасту.
В качестве факторов риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) были исследованы преждевременный семейный анамнез развития сердечно-сосудистого заболевания, малоподвижный образ жизни, нерациональное питание, избыточное употребление алкоголя, табакокурение, дислипидемия, частота сердечных сокращений в покое при установленном синусовом ритме.
Преждевременный сердечно-сосудистый анамнез устанавливался при наличии подтвержденной ИБС, ишемического инсульта, гипертонической болезни (ГБ) и сахарного диабета (СД) у мужчин до 55 лет или женщин до 65 лет, находившимися или находящимися в первой степени родства с включенной в исследование женщиной [9].
Степени физической активности разделялись на низкую и адекватную. Адекватной считалась активность 30 мин в день или более, как минимум 5 раз в неделю, эквивалентная ускоренной ходьбе или медленному бегу трусцой [9]. Во всех остальных случаях образ жизни считался малоподвижным.
Рациональным считалось питание, которое соответствовало требованиям рекомендаций по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике Европейского общества кардиологов. Питание, не соответствующее вышеуказанным характеристикам, считалось нерациональным [9].
Доза алкоголя считалась избыточной при употреблении более 10 г этанола в день [9].
Курящими считали женщин, выкуривших за свою жизнь более 100 сигарет и курящих ежедневно или иногда. Никогда не курившими считались лица, которые не выкурили 100 сигарет. Эти критерии соответствуют критериям, использованным в проектах BRFSS (2000), FINBALT, CINDI.
Статистическая обработка результатов проводилась в операционной среде Windows 7 с использованием статистической программы STATISTICA 6.0 Copyright© StatSoft, Inc. 1984–2001, USA. Характер распределения количественных признаков оценивался по критерию Колмогорова–Смирнова. Если показатель имел нормальное распределение, то применялись методы параметрической статистики (средняя арифметическая и ее стандартная ошибка – критерий Стьюдента, коэффициент линейной корреляции Пирсона). Для количественных показателей, не имеющих нормального распределения, вычислялась медиана (Ме) и 25, 75 процентили. Достоверность различий количественных показателей оценивалась по ранговому критерию Манна–Уитни (при сравнении двух выборок), а относительных показателей по χ2-критерию Пирсона и точному методу Фишера. Проверка статистических гипотез выполнялась при критическом уровне р=0,05. Различие считалось достоверным при р <0,05, когда вероятность различия превышала 95%. Корреляция оценивалась коэффициентом корреляции Спирмена.
Оценка влияния отдельных факторов на частоту рецидивов ФП выполнялась с помощью расчета относительного риска (ОР) и метода логистического регрессионного анализа. ОР – это отношение развития определенного исхода в группах сравнения.
При ОР >1 вероятность развития рецидива ФП выше, чем в группе сравнения. Достоверность влияния изучаемого фактора определяли с помощью расчета 95% доверительным интервалом (ДИ).
Логистическая регрессия позволяет исследовать связь бинарного признака (в нашем исследовании это частые рецидивы ФП) с изученными факторами риска и хроническими заболеваниями. При уровне значимости р <0,05 принималась гипотеза о том, что изученный фактор влияет на частоту рецидивов аритмии.
При установлении влияния фактора на частоту рецидивов ФП двумя методами (расчетом ОР и методом логистической регрессии) данный фактор считался предиктором риска развития частых рецидивов ФП у женщин трудоспособного возраста.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Частота встречаемости преждевременного семейного анамнеза сердечно-сосудистого заболевания у женщин трудоспособного возраста с рецидивами ФП представлена таблице 1.
Развитие ГБ в преждевременном семейном анамнезе чаще встречалось в 1 группе женщин, чем во 2 группе женщин (Р1-2=0,02). В обеих группах женщин с ФП этот показатель был выше в сравнении с контрольной группой (Р1-К=0,001; Р2-К=0,006).
Частота встречаемости преждевременного семейного анамнеза по ИБС (Р1-2=0,34; Р1-К=0,12; Р2-К=0,3), наличию ишемического инсульта (Р1- 2=0,69; Р1-К=0,74; Р2-К=0,71) по СД (Р1-2=0,43; Р1-К=0,24; Р2-К=0,39) не различались при сравнении как между 1 и 2 группами женщин, так и в сравнении с контрольной группой.
Немаловажное значение в развитии ССЗ имеют факторы риска, обусловленные поведением человека. Это прежде всего малоподвижный образ жизни, нерациональное питание, избыточное потребление алкоголя и табакокурение [9]. Результаты изучения этих факторов риска развития ССЗ у женщин трудоспособного возраста с рецидивами ФП представлены в таблице 2.
Оказалось, что частота малоподвижного образа жизни была выше в 1 группе женщин как в сравнении со 2 группой женщин (Р1-2=0,02), так и в сравнении с контрольной группой (Р1-К=0,003).
Такая же направленность выявлена при изучении избыточного потребление алкоголя. У 1 группы женщин она оказалась выше в сравнении с показателем 2 группы (Р1-2=0,02) и группой контроля (Р1-К=0,02). Однако при изучении этого фактора риска различий между 2 группой женщин с нечастыми рецидивами ФП и контрольной группой не выявлено (Р2-К=0,27; Р2-К=0,59 соответственно).
Не установлено различий между двумя изученными группами женщин с ФП и контрольной группой женщин по таким факторам риска развития ССЗ, обусловленных поведением человека, как нерациональное питание (Р1-2=0,17; Р1-К=0,09; Р2-К=0,27), активное табакокурение (Р1-2=0,24; Р1-К=0,32; Р2-К=0,62), пассивное табакокурение (Р1- 2=0,41; Р1-К=0,5; Р2-3=0,49).
Одними из важнейших факторов риска развития ССЗ является дислипидемия [9]. Результаты изучения данного фактора представлены на рисунке 1.
При изучении параметров липидного обмена не установлено различия по числу женщин с выявленной дислипидемией между группой с частыми рецидивами ФП и группой с нечастыми рецидивами ФП (Р1-2=0,09). Однако дислипидемия в группе женщин с частыми рецидивами ФП встречалась чаще, чем в контрольной группе женщин (Р1-К=0,01), при отсутствии различия между группой женщин с нечастыми рецидивами данной аритмии и контрольной группой (Р2-К=0,17).
ЧСС, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по профилактике ССЗ, служит не только независимым фактором риска развития ССЗ в общей популяции, но и предиктором развития ФП [9].
Нами была изучена ЧСС у исследуемого контингента в покое, при установленном синусовом ритме во всех группах (рис. 2).
ЧСС в покое была выше в группе женщин с частыми рецидивами ФП в сравнении с группой женщин с нечастыми рецидивами (Р1-2=0,00001), так же как в сравнении с контрольной группой (Р1-К=0,00001). При этом не было установлено различия по данному фактору риска развития ССЗ между группой женщин с нечастыми рецидивами аритмии и контрольной группой (Р2-К=0,55).
Для изучения влияния преждевременного семейного анамнеза ССЗ и факторов риска развития ССЗ, обусловленных поведением человека, на частоту рецидивов аритмии у женщин трудоспособного возраста нами был проведен расчет ОР (табл. 3).
Было установлено, что значимое влияние на риск развития частых приступов ФП у женщин трудоспособного возраста имеют такие факторы риска развития ССЗ, как малоподвижный образ жизни (OР1-2=2,4) и избыточное потребление алкоголя (OР1-2=1,9).
Влияние более высокой ЧСС в покое на риск развития частых рецидивов ФП изучено методом логистического регрессионного анализа (Beta=0,4, Std. Err. of Beta=0,09, β=0,02, Std. Err. of β=0,005, р=0,0001).
Влияние других изученных факторов на риск развития частых приступов ФП у женщин трудоспособного возраста было незначимо.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, проведенное исследование позволяет сделать нам следующие выводы:
- Факторами риска, оказывающими влияние на частоту развития пароксизмов фибрилляции предсердий у женщин трудоспособного возраста, являются малоподвижный образ жизни, избыточное потребление алкоголя и высокая ЧСС в покое.
- Полученные результаты исследования могут быть использованы для составления долгосрочной стратегии ведения и лечения женщин трудоспособного возраста с пароксизмальной формой ФП.
