В последние десятилетия во всем мире отмечен неуклонный рост хронической болезни почек (ХБП) [1, 2]. По данным различных исследований, в популяциях населения США, Европы и Японии она составляет в среднем 10–15%, возрастая до 35% у людей старше 60 лет [3–9].
Вместе с тем было показано, что кардиоваскулярная летальность у лиц с нарушенной функцией почек превосходит число смертей собственно от нефрологических заболеваний [10, 11]. Становится очевидным, что при ХБП у пациентов больше шансов погибнуть от сердечно-сосудистых осложнений (ССО), чем от прогрессирования почечной недостаточности [12, 13].
Результаты проведенных эпидемиологических исследований в России показали, что проблема ХБП для нашей страны также актуальна [14]. А основной причиной гибели таких больных, в свою очередь, являются именно ССО как в додиализном, так и диализном периодах [14–16]. К примеру, за пятилетний период 2009–2013 гг., по данным регистра заместительной почечной терапии Российского диализного общества, среди пациентов на программном гемодиализе (ПГ) доля кардиоваскулярных причин в структуре летальности составила 47,7% [16].
Наряду с этим ведущей причиной в развитии терминальной почечной недостаточности в России был признан хронический гломерулонефрит (ХГН). Больные ХГН на ПГ составили до 37,8%, перитонеальном диализе – 34,5% [16]. К сожалению, эта патология в литературе обсуждается мало. В подавляющем большинстве она рассматривается лишь нефрологами. Сведения об эпидемиологии ХГН на додиализных стадиях ХБП в нашей стране в большинстве своем малочисленны и относятся преимущественно к 1960–1990 гг. Возможно, это обусловлено тем, что ХГН – не часто встречающееся заболевание [17]. Тем не менее имеющиеся данные свидетельствуют о наличии проблемы сердечно-сосудистого риска (ССР) у таких больных.
Состояние сердечно-сосудистой системы при ХГН изучалось при сохранной функции почек или на этапе лечения ПГ. Показано, что для больных ХГН с артериальной гипертензией (АГ) даже при сохранной функции почек характерно нарушение суточного ритма артериального давления (АД) [18]. Замечено раннее ремоделирование левого желудочка сердца при гипертонической форме ХГН в отсутствии почечной недостаточности [19]. В то же время у большинства лиц на ПГ регистрировались различные виды нарушения ритма сердца [20]. При этом остается малоизученным состояние сосудистой стенки, особенно на разных стадиях функционального нарушения почек при ХГН.
Предполагается, что изменение артериальной стенки в условиях сердечно-сосудистой патологии при ХГН представлено двумя, во многом взаимообусловливающими друг друга процессами: атеросклерозом (окклюзионное поражение) и артериосклерозом (ремоделирующее поражение) сосудов [12, 21, 22].
В атерогенезе при ХГН, как и при ХБП в целом, остается важной роль традиционных факторов риска. Прежде всего это АГ и дислипопротеидемия, которые часто усугубляются по мере снижения функционального состояния почек [21]. В свою очередь, в генезе АГ большую роль отдают фактору объемной перегрузки сосудистого русла, способствующему развитию другого патологического процесса – артериосклероза. Предполагается, что артериосклероз проявляется в процессе ремоделирования артериальной стенки в ответ на увеличение давления или тока крови. При этом происходит гиперпродукция коллагена, кальцификация, гиперплазия и гипертрофия гладкомышечных клеток сосудов [12].
Эти механизмы изменения артериальной стенки ведут к потере эластичности сосудов и, как следствие, увеличению постнагрузки на миокард левого желудочка, вызывая его гипертрофию [12, 21, 22]. При ХГН возможно ускорение указанных процессов на фоне иммунного воспаления и нарушение функционального состояния почек. Но в доступной литературе подобных сведений крайне мало [23, 24].
Артериальное русло выполняет в организме следующие гемодинамические функции. Во-первых, постоянное обеспечение адекватного кровотока в тканях и органах (проводящая функция). Во-вторых, превращение толчкообразных выбросов крови из сердца в равномерный ток, проведение с определенной скоростью пульсовых и отраженных волн (функция амортизации и буферирования). Их эффективность зависит от геометрических и вязкоупругих свойств артериальной системы [12].
Высокоэластичная артериальная система обеспечивает устойчивый кровоток в большинстве тканей организма без воздействия пика систолического давления. Этот механизм настолько эффективен, что практически предотвращает снижение диастолического давления от восходящей аорты до периферических артерий [25].
Уменьшение эластических свойств сосудов вследствие атеросклероза и артериосклероза при ХГН приводит к нарушению их демпфирующих свойств, что инструментально оценивается по увеличению скорости распространения пульсовой волны PWV (Pulse Wave Velocity) [12, 21, 26]. PWV является классическим маркером жесткости сосудов и, согласно исследованиям последних лет, независимым предиктором риска ССО. Европейским обществом кардиологов (2013) параметры жесткости артериальной стенки включены в число тестируемых показателей во время поиска субклинического поражения органов-мишеней при АГ [27].
Нарушение демпфирующих свойств аорты при ХГН приводит к изменениям центральной гемодинамики. При повышении PWV отраженные волны возвращаются к устью аорты раньше и наслаиваются на пульсовую волну в ней во время систолы. За счет этого увеличивается центральное пульсовое артериальное давление (ПАД) и систолическое артериальное давление (САД), при этом снижается диастолическое АД (ДАД) [28–30]. Следовательно, значения центрального аортального давления (ЦАД) также свидетельствуют о состоянии сосудистой ригидности.
Потеря способности крупных артерий к растяжимости и соответственно увеличение показателей их жесткости приводит как к усилению работы сердца, так и к передаче колебаний АД на микроциркуляторное русло и, следовательно, повреждению внутренних органов [31, 32]. Воздействие на миокард, головной мозг и почки высокого САД и ПАД приводит к гипертрофии миокарда, его фиброзу, церебральному и почечному микрососудистому повреждению, а также повышению риска инсульта и почечной недостаточности. Кроме того, снижение ДАД уменьшает диастолическую коронарную перфузию, способствуя субэндокардиальной ишемии и желудочковой ригидности [25].
Таким образом, оценка артериальной жесткости и ЦАД имеет большое значение при обследовании больных для выявления лиц высокого ССР [33–35]. Очевидно, что это также актуально для пациентов с ХГН.
Как следствие, последние 20 лет были отмечены активным изучением процессов ремоделирования сосудов и увеличения их ригидности, а также оценки артериальной жесткости для оценки ССР. В основном это касается пациентов с первичной сердечно-сосудистой патологией. Исследования продемонстрировали влияние артериальной жесткости на почечный, кардиоваскулярный и общий прогноз у разных категорий лиц, включая пациентов с сахарным диабетом, АГ и общую популяцию [36–41].
В доступной литературе встречаются также работы, посвященные изучению состояния сосудистой стенки у больных хронической обструктивной болезнью легких, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой [42–46] и др.
Артериальная жесткость изучалась при ХБП в целом. Появляется все больше доказательств того, что ведущей причиной сердечно-сосудистой смертности и при терминальной почечной недостаточности, и на додиализных стадиях ХБП выступает не окклюзирующее поражение коронарных артерий, а структурная патология сердца, лежащая в основе хронической сердечной недостаточности и внезапной сердечной смерти. Многие данные свидетельствуют, что основной причиной такого поражения миокарда является повышенная жесткость артерий [25].
Показано увеличение параметров ЦАД и сосудистой ригидности у больных ХБП, особенно в сочетании с АГ [47–49]. Повышение артериальной ригидности выявлялось уже на начальных стадиях ХБП [25, 50]. Так, при обследовании 1290 больных эссенциальной АГ на ранних стадиях ХБП, вне зависимости от уровня АД и влияния других факторов риска, между величиной скорости клубочковой фильтрации и PWV была найдена отрицательная корреляционная зависимость [21, 51].
Кроме этого, найдена тенденция к ступенчатому увеличению PWV соответственно стадиям ХБП [52, 53]. Также выявлено, что PWV является независимой детерминантой протеинурии как показателя эндотелиальной дисфункции [54].
Повышение ПАД как феномена, также связанного с нарушением демпферных свойств сосудов, часто регистрировалось на поздних стадиях ХБП и являлось независимым предиктором сердечно-сосудистой летальности [21, 55].
Оценивалось влияние факторов риска на показатели жесткости артериальной стенки у больных ХБП, находящихся на лечении ПГ: выявлено достоверное снижение растяжимости артериальной стенки, зависимое от возраста, показателей АД, концентрации общего холестерина, гомоцистеина, стабильных метаболитов оксида азота, креатинина, кальция, фосфора, длительности диализной терапии, выраженности междиализного увеличения массы тела [56].
Вместе с тем состояние эластичности артериального русла у больных ХГН изучено крайне мало. Можно встретить единичные данные по этой проблеме. Так, в некоторых работах Л.И. Князевой, С.В. Свидовской и соавт. (2012, 2013) рассматривались показатели иммунного воспаления, синдром АГ при ХГН и жесткость артериального русла без учета стадий ХБП. Было констатировано, что при гипертоническом варианте ХГН и повышенном содержании показателей цитокинового воспаления в сыворотке крови выявляется нарушение упруго-эластических свойств сосудистого русла у лиц без почечной недостаточности [23, 24].
И.Т. Муркамилов и соавт. (2017) исследовали структурные изменения каротидных артерий методом измерения толщины комплекса интима-медиа и их связь с почечной дисфункцией при ХГН. На основании этой работы был сделан вывод о выявлении признаков ремоделирования каротидных артерий на додиализной стадии ХГН [57].
Таким образом, можно констатировать, что больные ХГН относятся к категории лиц высокого ССР. Это, как правило, происходит в условиях хронического иммунного воспаления и прогрессирующего снижения функциональной способности почек, которые усугубляют и ускоряют процессы изменения сосудов и сердца. Достоверным критерием стратификации ССР при ХГН на всех стадиях ХБП может быть определение жесткости сосудистой стенки. Все это определяет необходимость исследований в данном направлении.
