ВВЕДЕНИЕ
Пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19) представляет серьезную угрозу для здоровья и жизни населения земли. Особенно высокая вероятность развития тяжелых форм заболевания и жизнеугрожающих осложнений отмечена у реципиентов почечных аллотрансплантатов [1–3]. Необходимость регулярного лабораторного мониторинга, наблюдения врача, пожилой возраст пациентов с высокой коморбидностью, пожизненная иммуносупрессия – эти и другие факторы создают высокий риск инфицирования SARS-CoV-2 и развития тяжелых форм COVID-19.
Практически у всех пациентов в той или иной степени нарушалась функция ренального трансплантата: это происходило за счет снижения объема иммуносупрессии и трудности поддерживания стабильной концентрации ингибиторов кальцинейрина в крови, использования терапии интерферонами, лекарственных взаимодействий и других факторов. В большинстве случаев была отмечена тенденция к более тяжелому течению заболевания, высокой частоте госпитализаций, в том числе в реанимационные отделения. Летальность больных COVID-19 с нефротрансплантатом достигает 20–28% [2–5].
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
Пациент Н., 64 лет, был госпитализирован в инфекционное отделение Областной клинической больницы г. Саратова 02.10.2020 с жалобами на повышение температуры до 38,0 °С, одышку при обычной физической нагрузке, сухой кашель, слабость. Пациент считал себя больным в течение 10 дней, у него отмечалось повышение температуры тела, кашель. Контакт с лихорадящими пациентами, пациентами с подтвержденной коронавирусной инфекцией отрицал. Пациенту проводилась антибактериальная терапия (цефтриаксон 2 г/сут), назначались отхаркивающие препараты, при этом симптомы сохранялись. С 30.09.2020 появилась одышка при обычной физической нагрузке, общая слабость, больной был госпитализирован в стационар.
Данные анамнеза жизни: с 1995 г. пациент страдает хроническим гломерулонефритом. Нефробиопсия не выполнялась, проводилась неспецифическая нефропротективная терапия. В 1999 г. диагностирована 5-я стадия хронической болезни почек (ХБП), начата заместительная почечная терапия программным гемодиализом. Спустя 6 мес пациенту была сделана аллотрансплантация почки от кадаверного донора, назначалась иммуносупрессивная терапия (метилпреднизолон, циклоспорин, мофетил микофенолат). В том же году были выявлены маркеры хронического вирусного гепатита В (степень активности минимальная). В течение последнего года пациент постоянно принимал метилпреднизолон 4 мг/сут, микофенолата мофетил 720 мг/сут, циклоспорин 125 мг/сут. Концентрация циклоспорина сыворотки крови составляла 86–102 нг/мл, уровень креатинина крови – 166–180 мкмоль/л.
Данные объективного осмотра: состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Отеков нет. Число дыхательных движений 18/мин, температура тела 36,8 °С. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. SaO2 98% без оксигенотерапии. В правой подвздошной области пальпируется почечный трансплантат, безболезненный, плотно-эластической консистенции. Мочеиспускание не нарушено. Диурез – 1,5 л/сут. По другим органам – без особенностей.
Данные лабораторных исследований: наличие выраженной лейко- и лимфопении (лейкоциты 2,8×109/л, лимфоциты 16,3%), тромбоцитопении (137 тыс.), сдвига лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерные нейтрофилы 12%), гиперазотемии (креатинин 207 мкмоль/л, мочевина 13,6 ммоль/л), повышение лактатдегидрогеназы (ЛДГ, 761 Ед/л), нормальные показатели С-реактивного белка (СРБ), умеренное повышение прокальцитонина (0,27 нг/мл). Впервые выявлено повышение глюкозы крови (10,3 ммоль/л), гликированного гемоглобина (6,4%). Концентрация циклоспорина сыворотки крови равнялась 86 нг/мл. При сравнении результатов лабораторных исследований на амбулаторном этапе за месяц до госпитализации отмечались нормальные показатели общего анализа крови, креатинин сыворотки крови составил 176 мкмоль/л.
Данные компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки: признаки двусторонней полисегментарной интерстициальной пневмонии с объемом поражения справа 75%, слева 50%. Вероятность вирусной этиологии высокая.
Ультразвуковое исследование УЗИ трансплантата: размеры 112×54 мм, толщина паренхимы 13–14 мм, структура однородная. Чашечно-лоханочная система не расширена.
Эхокардиография: неспецифические изменения стенок аорты, клапанного аппарата. Легочная гипертензия 2-й степени.
УЗИ органов брюшной полости – без особенностей.
Исследования мазков из носа и зева методом полимеразной цепной реакции на SARS-CoV-2 – результат положительный.
На основании полученных данных был сформулирован диагноз: Новая коронавирусная инфекция, вирус идентифицирован, среднетяжелое течение. Хронический гломерулонефрит. ХБП С5. Программный гемодиализ 1999–2000 гг. Трансплантация почки от кадаверного донора в правую подвздошную область 06.2000 г. Посттрансплантационная нефропатия. Осложнения: внебольничная двусторонняя интерстициальная пневмония, среднетяжелое течение, КТ 2–3. Острое почечное повреждение (ОПП) 1 стадии на фоне хронической почечной недостаточности (ХПН) I стадии. Вторичная артериальная гипертензия. Сопутствующие заболевания: хронический вирусный гепатит В, минимальной степени активности. Сахарный диабет специфический тип, впервые выявленный. Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Атеросклеротическая болезнь сердца. Атеросклероз аорты.
В стационаре пациенту выполнялась следующая терапия: азитромицин – 500 мг/сут внутрь 5 дней, цефотаксим – 3 г/сут внутривенно капельно, фраксипарин – 0,6 мг/сут, метилпреднизолон – 120 мг внутривенно капельно 3 раза/сут в течение 3 дней с последующим постепенным снижением дозы до полной отмены, амброксол – 60 мг/сут. Пациентом был продолжен прием иммуносупрессивных препаратов (циклоспорин – 125 мг/сут, метилпреднизолон – 4 мг/сут внутрь, микофенолата мофетил отменен); наряду с этим он получал метопролол 25 мг/сут, фелодипин 10 мг/сут, инсулинотерапию. На фоне проведенного лечения нормализовалась температура тела, уменьшились кашель, одышка. В то же время у пациента сохранялись лейкопения и лимфопения, прогрессировала тромбоцитопения (табл.).
В связи с этим было принято решение о проведении пульс-терапии метилпреднизолоном 500 мг однократно, уменьшении дозы циклоспорина до 100 мг/сут, увеличении пероральной дозы метилпреднизолона до 30 мг/сут и отмене фраксипарина. На фоне коррекции терапии нормализовался уровень лейкоцитов, ЛДГ, по данным КТ органов грудной клетки уменьшился объем поражения легочной ткани до 50‒25%, отмечалось разрешение ОПП. Учитывая наличие хронического вирусного гепатита В минимальной степени активности (АСТ – 66 Ед/л, АЛТ – 40,6 Ед/л), исключалось развитие цирроза (признаков портальной гипертензии, гепатоспленомегалии не выявлено).
На 23-е сутки пациент был выписан со следующими рекомендациями: продолжение иммуносупрессивной терапии (циклоспорин 100 мг/сут, метилпреднизолон 30 мг/сут в течение 10 дней с последующим снижением до 5 мг), обследование в клинике гематологии, продолжение сахароснижающей, кардиотропной, муколитической терапии.
Через 3 нед пациент отметил однократный эпизод фебрильной лихорадки, уменьшение диуреза вплоть до анурии, появление отеков, одышки при минимальной физической нагрузке, в связи с чем 16.11.2020 был доставлен в стационар. Состояние пациента было тяжелым: вялый, заторможенный, на вопросы отвечал с трудом, имел отеки лица, нижних конечностей до уровня колен.
Пациенту была выполнена компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки: выявлены двусторонняя полисегментарная интерстициальная пневмония, КТ-1, постпневмонические изменения, двусторонний гидроторакс (справа 5 см, слева 6 см). Через 15 мин после первичного осмотра развилась клиническая картина неэффективного кровообращения, асистолия на электрокардиограмме (ЭКГ); реанимационные мероприятия не принесли эффекта, была констатирована биологическая смерть больного.
Труп больного Н. был направлен на патологоанатомическое исследование с диагнозом хронический гломерулонефрит, ХБП С5. Трансплантация почки от кадаверного донора в правую подвздошную область 06.2000. Посттрансплантационная нефропатия. Осложнения: ОПП 3-й стадии на фоне ХПН I. Двусторонний плевральный выпот. Острая сердечно-сосудистая недостаточность от 16.11.2020. Сопутствующие заболевания: Реконвалесцент COVID-19. Двусторонняя полисегментарная пневмония в стадии разрешения. Хронический вирусный гепатит В минимальной степени активности. Сахарный диабет. ИБС. Атеросклеротическая болезнь сердца. Атеросклероз аорты.
Данные аутопсии: в легких – умеренное полнокровие, мельчайшие дисковидные ателектазы – следствие перенесенной интерстициальной пневмонии, признаков тромбоэмболии не выявлено. Почечный трансплантат с признаками начального фиброза, гистологически зернистая дистрофия и некроз клеток канальцевого эпителия, клубочки увеличены в размерах, данных в пользу тромботической микроангиопатии нет. В печени обнаружены признаки фиброза, нарушен дольковый рисунок – признаки цирроза. Селезенка увеличена, лимфатические узлы не изменены. В сердце – признаки атеросклероза коронарных артерий, данных в пользу острого инфаркта миокарда нет.
Заключение: непосредственная причина смерти – острое почечное повреждение.
ОБСУЖДЕНИЕ
В представленном клиническом наблюдении отмечалось малосимптомное течение коронавирусной инфекции, незначительное повышение маркеров воспаления в продолжение всего периода наблюдения за пациентом, несмотря на выраженный объем поражения легочной ткани. Отсутствие яркой системной воспалительной реакции, на наш взгляд, может быть связано с постоянной длительной иммуносупрессией. В свою очередь, иммуносупрессивная терапия потенцировала действие вируса на клетки крови и стала причиной выраженной лейкопении, лимфопении и тромбоцитопении.
Обращало на себя внимание развитие начальной стадии ОПП в дебюте заболевания, что, по всей вероятности, связано с высокой вирусной активностью. Повторные симптомы тяжелого ОПП, подтвержденные данными гистологического исследования, развились, по-видимому, вследствие уменьшения объема иммуносупрессии. Согласно данным патологоанатомического исследования, ОПП стало непосредственной причиной смерти больного, а наиболее вероятным механизмом смерти – развитие асистолии на фоне электролитных нарушений (гиперкалиемии). Других возможных причин внезапной смерти пациента (тромбоэмболия легочной артерии, острая коронарная патология, острое нарушение мозгового кровотока, тромботическая микроангиопатия) выявлено не было.
Следует отметить исходно высокий риск развития неблагоприятного исхода в представленном случае, обусловленный коморбидностью пациента (ХБП, ОПП, артериальная гипертензия, сахарный диабет, вирусный гепатит В, новая коронавирусная инфекция). Также стало возможным объяснение прогрессирующей выраженной тромбоцитопении, не связанной только с вирусной инфекцией и иммуносупрессией: это наличие цирроза печени, который не был диагностирован при жизни пациента.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Стратегия выбора терапии новой коронавирусной инфекции у трансплантированных пациентов представляется довольно сложной, поскольку, с одной стороны, необходимо сохранить адекватную иммуносупрессию для нормальной функции донорского органа, а с другой, назначить лечение новой коронавирусной инфекции и предотвратить развитие осложнений. Решение об объеме терапии в каждом конкретном случае должно приниматься индивидуально.
