Описание клинического случая. Пациент 64 лет с длительным анамнезом курения, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), мультифокальным атеросклерозом (МФА) обратился в МНОЦ МГУ им. М. В. Ломоносова в связи с усилением одышки при физической нагрузке на фоне оптимальной терапии (гидрохлортиазид, лозартан, бисопролол, амлодипин, розувастатин, ацетилсалициловая кислота, гликопиррония бромид, индакатерол).
При исследовании функции внешнего дыхания: жизненная емкость легких (ЖЕЛ) 70%, функциональная ЖЕЛ 66%, объем форсированного выдоха 44%, индекс Тиффно 63%. Лабораторно – без значимых отклонений. По данным компьютерной томографии (КТ): пневмофиброз, эмфизема. Суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ) – нарушений ритма и проводимости, изменений сегмента ST нет.
Выполнена КТ-коронарография: атеросклероз коронарных артерий (КА) с трехсосудистым поражением (суммарный кальциевый индекс – 556 единиц Агатстона – высокий риск коронарных событий). В правой коронарной артерии (ПКА) – пограничные стенозы. В остальных артериях – бляшки не вызывающие значимого стенозирования.
Жалобы пациента на одышку могут быть проявлением как ХОБЛ, так и ишемической болезнь сердца (ИБС). В связи с ограниченными возможностями проведения общепринятых стресс-тестов с физической нагрузкой ввиду ХОБЛ и МФА, как альтернативный метод проведена КТ-перфузия миокарда со стресс-нагрузкой аденозинтрофосфатом (АТФ). На 5 минуте от начала введения АТФ – увеличение ЧСС на 67% (73,5% от субмаксимальной ЧСС), ЭКГ – появление желудочковой экстрасистолии по типу бигеминии. Пациент отметил сдавление в грудной клетке, одышку, чувство жара и учащенного сердцебиения. Выявлено появление интрамиокардиальных участков гипоперфузии миокарда, локализовавшихся в средних и верхушечных сегментах передней и нижней стенок левого желудочка (ЛЖ). Общий объем участков гипоперфузии – 10% от объема миокарда ЛЖ, расцененных как ишемия.
Выполнена рентгеноконтрастная коронароангиография: стенозы в среднем сегменте ПКА – 70%, в средней трети заднебоковой ветви ПКА – 80%, остальные артерии – неровности контуров. Проведена баллонная вазодилатация и стентирование ПКА. После проведения чрезкожного коронарного вмешательства у пациента повысилась толерантность к физическим нагрузкам, уменьшилась одышка.
Выводы. Описанный клинический пример демонстрирует возможность применения КТ сердца с фармакологической нагрузкой и оценкой перфузии миокарда как альтернативного метода верификации ИБС и выявления показаний к интервенционным методикам лечения.
