ВВЕДЕНИЕ
В новом тысячелетии в связи с пандемией новой коронавирусной инфекции человечество столкнулось с чрезвычайной ситуацией международного значения. Благодаря вакцинации достигнуто значительное снижение заболеваемости, однако показатель летальности от COVID-19 остается достаточно высоким. Вопрос вакцинопрофилактики широко изучен, но тем не менее до сих пор недостаточно данных об особенностях течения COVID-19 у вакцинированных пациентов.
В связи с этим целью данного исследования стала оценка прогностической значимости вакцинопрофилактики в отношении течения новой коронавирусной инфекции и ее исходов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведен ретроспективный анализ 2592 историй болезни пациентов с новой коронавирусной инфекцией, получавших стационарное лечение в условиях БУ «Республиканский кардиологический диспансер» Минздрава Чувашии в период с января по декабрь 2021 г. При анализе данных использовались методы описательной статистики. При сравнении групп использовался критерий χ2 Пирсона.
Критерии включения в исследование:
- подтвержденная новая коронавирусная инфекция (U07.1);
- период ревакцинации вакциной Гам-КОВИД-Вак от 2 нед до 6 мес до момента заражения COVID-19 в группе исследования;
- отсутствие факта вакцинации пациентов в группе контроля;
- пациенты с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, получавшие низкомолекулярные гепарины на этапе стационарного лечения.
Критерии исключения:
- возраст менее 18 лет;
- беременность и лактация;
- аутоиммунные заболевания;
- сахарный диабет;
- злокачественные новообразования;
- неконтролируемая артериальная гипертензия;
- подтвержденные эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта;
- геморрагический синдром;
- предшествующая терапия антикоагулянтами, глюкокортикостероидами (ГКС), иммуносупрессантами;
- иная тяжелая коморбидная патология, требующая комплексного медикаментозного лечения.
Дизайн исследования представлен на рисунке.
РЕЗУЛЬТАТЫ
За 2021 г. в условиях ковидного стационара БУ «Республиканский кардиологический диспансер» Минздрава Чувашии было пролечено 2592 пациента с новой коронавирусной инфекцией. 514 случаев заболевания закончились летальным исходом (19%), среди них 43 летальных исхода (6%) были у вакцинированных пациентов. Стоит отметить, что в стационар госпитализировались больные COVID-19 от среднетяжелой до крайне тяжелой степени тяжести с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.
При сборе анамнеза и сопоставлении его с Республиканской медицинской информационной системой (РМИС) установлено, что 286 пациентов (11%) были привиты в течение 6 мес до заражения новой коронавирусной инфекцией. Структура госпитализированных в течение 2021 г. пациентов представлена в таблице.
Для чистоты исследования была отобрана однородная группа из 69 вакцинированных пациентов против 32 неиммунизированных больных. Группы были сопоставимы по гендерному и возрастному составу (p >0,05). Средний возраст исследуемых составил 65,6 лет.
При сравнении групп исследования установлено, что показания для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) у невакцинированных пациентов имелись в 28% случаев, т.е. достоверно чаще (р <0,001), чем у вакцинированных от COVID-19 больных (9,5%).
При сравнении групп по длительности пребывания в стационаре значимых различий между ними выявлено не было (р=0,775); средний койко-день составил 13–14 дней. Однако этот критерий не показателен ввиду многофакторности и может быть снижен в связи с наступлением летального исхода или по причине развития острых осложнений, которые потребовали перевода в другое лечебное учреждение.
Сосудистые осложнения COVID-19 в виде острого коронарного синдрома, острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), периферических венозных и артериальных тромбозов, тромбоэмболии ветвей легочной артерии возникали в обеих группах наблюдения, но в группе вакцинированных в 1,6 раза реже (21% случаев против 34%; рχ2 <0,05). При этом в структуре сосудистых осложнений у невакцинированных достоверно чаще наблюдалась клиническая картина ОНМК (9 против 1%, рχ2 <0,05).
При сравнении лабораторных показателей активности воспалительного процесса нами выявлены более значения С-реактивного белка (СРБ) в группе вакцинированных пациентов (р <0,05): 15,3 мг/л в группе вакцинированных против 7,1 мг/л в группе невакцинированных. Этот факт в настоящий момент в литературе не описан, что требует дальнейшего изучения патогенетического механизма повышения СРБ при вакцинации. На наш взгляд, такой феномен может быть результатом реакции на компоненты вакцины.
Обратная зависимость была установлена в отношении уровня ферритина: средний уровень этого маркера в группе вакцинированных равнялся 236 нг/мл, в группе невакцинированных – 326 нг/ мл (р=0,003).
При изучении результатов компьютерной томографии (КТ) обнаружено, что более высокая степень поражения легких (КТ 3–4) достоверно чаще встречалась в группе невакцинированных пациентов (47 против 15%; р <0,001).
Наиболее важные и достоверные различия были выявлены при анализе групп по исходу заболевания. Летальность в группе невакцинированных больных составила 21,9 против 5,8% в группе пациентов, своевременно привитых от COVID-19 (р <0,001).
ОБСУЖДЕНИЕ
Для сопоставления и обоснования наших результатов исследования выполнен анализ данных литературы по той же тематике. В отечественной и зарубежной литературе представлены публикации, посвященные изучению особенностей течения новой коронавирусной инфекции у вакцинированных пациентов, описаны различные осложнения и нюансы лечения этой категории больных [1–3].
По данным Lopez Bernal J. et al. даже после одной дозы вакцины достигается значительное снижение выраженности симптомов COVID-19 у пожилых людей и вероятности тяжелого течения заболевания, а при введении второго компонента создается дополнительная защита [4].
Alsaffar W.A. et al. также доказали, что среди вакцинированных наблюдается значительное снижение летальности, несмотря на то что в проведенном ими исследовании пациентам преимущественно был введен только один компонент вакцины [5].
Согласно результатам исследования Verma A. et al., лица, получившие две полные дозы вакцины, имели значительно более низкие средние баллы по КТ в сравнении с частично вакцинированными и невакцинированными пациентами. Степень поражения легких, устанавливаемая по результатам КТ, была значительно ниже у полностью вакцинированных пациентов возраста <60 лет, тогда как у больных старше 60 лет не наблюдалось существенных различий в баллах КT между вакцинированными и не вакцинированными группами. Осложнения по данным КТ в виде участков консолидации и помутнения по типу «матового стекла» значительно реже отмечались в группе, получившей полную вакцинацию, по сравнению с невакцинированными и не полностью вакцинированными пациентами [6].
Balachandran S. et al. также подтвердили, что тяжелая инфекция, продолжительность пребывания в стационаре, потребность в искусственной вентиляции легких и летальный исход были значительно ниже среди вакцинированных по сравнению с ранее не вакцинированными пациентами [7].
Сотрудники НИЦ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи включили в исследование 251 пациента с верифицированным диагнозом COVID-19 – 116 ранее вакцинированных одним или двумя компонентами препарата «Спутник V» и 135 невакцинированных (группа сравнения). Среди них преобладали лица старше 50 лет (82,8%). Пациенты, получившие оба компонента вакцины, перенесли COVID-19 в легкой и среднетяжелой форме (92,1%). В группе невакцинированных пациентов 11 человек лечились в условиях ОРИТ, 10 из них умерли. Вирусная нагрузка была достоверно ниже у вакцинированных пациентов [8].
По данным другого российского одноцентрового исследования, в которое вошли 209 вакцинированных и 475 ревакцинированных пациентов, установлено, что поражение легочной ткани по результатам КТ на момент госпитализации в группах было сопоставимым (р=0,55). Все смертельные исходы были зафиксированы в группе невакцинированных пациентов (n=46; 9,7%; р <0,0001) [9].
При сравнении наших результатов с опубликованными ранее исследованиями разногласий и противоречий не установлено.
Известно, что после выписки пациента из ковидного стационара у него сохраняются высокие риски тромбоэмболических осложнений на постгоспитальном этапе, однако до сих пор неизвестны отдаленные осложнения, исходы и их причины. Необходимо изучить значимость вакцинации на диспансерном этапе ведения больных для прогнозирования неблагоприятных исходов и создания системы персонифицированного подхода к наблюдению и лечению пациентов в постковидном периоде.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Факторы риска тяжелого течения СOVID-19 включают возраст старше 65 лет и тяжелую сердечно-сосудистую патологию.
Невакцинированные пациенты в 2,5 раза чаще нуждаются в лечении в условиях ОРИТ и требуют подключения искусственной вентиляции легких (рχ2=0,001). В группе невакцинированных пациентов в 1,6 раза чаще наблюдаются сосудистые события (рχ2=0,05). Более высокие показатели ферритина и объема поражения легких по данным КТ органов грудной клетки среди невакцинированных пациентов также подтверждают более тяжелое течение COVID-19.
Наиболее значимым обоснованием необходимости и эффективности вакцинации от новой коронавирусной инфекции является снижение риска госпитальной летальности в 3,8 раз в группе вакцинированных пациентов (рχ2=0,001). Отсутствие вакцинации служит отягчающим фактором и увеличивает риск тяжелого течения и смерти пациентов с COVID-19.
