Развитие кардиологической патологии тесно связано с образом жизни людей, поведенческими факторами риска, а также с психосоциальными условиями. Благодаря скрининговым мероприятиям ежегодно выявляются пациенты с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, а также новые случаи заболеваний, о которых пациенты ранее не были осведомлены. На этом фоне настораживает сохранение и даже увеличение показателей сердечно-сосудистой смертности у лиц молодого возраста [1]. Для оценки сердечно-сосудистого риска (ССР) у молодых пациентов рекомендуется использовать шкалу относительного риска и понятие «сердечно-сосудистый возраст». Следует признать, что все существующие системы определения риска ССР имеют значительные ограничения, поскольку в них не учитывается наличие важнейшего, основополагающего фактора риска хронических заболеваний – наследственной предрасположенности и приобретенных генетических мутаций.
Генетически детерминированные дефекты соединительной ткани приводят к нарушению структуры и определяют особенности функционирования всех органов и систем организма, однако несомненная прогностическая значимость поражения сердечно-сосудистой системы при дисплазии соединительной ткани (ДСТ) определяет особый интерес исследователей к этой проблеме. Известно, что кардиоваскулярные расстройства начинают проявляться у пациентов уже в детском и юношеском возрасте и в ряде случаев, особенно при моногенных синдромах, могут непосредственно угрожать жизни пациентов [2]. Функционирование сердечно-сосудистой системы у лиц с ДСТ происходит в неблагоприятных условиях, определяемых как изменением структуры соединительнотканного матрикса сердца и сосудов, так и экстракардиальными факторами: торакодиафрагмальным синдромом, вегетативной дисфункцией, патологией бронхолегочной системы и многими другими [3]. В то же время в литературе практически не встречается данных о механизмах взаимовлияния ДСТ и средовых факторов риска, таких как курение и психофизиологические особенности пациентов. Изучение комплексного влияния генетических и средовых факторов у лиц молодого возраста с ДСТ имело бы большое значение для повышения эффективности скрининговых программ и разработки эффективных методов снижения ССР.
Целью нашего исследования стало определение особенностей формирования общего ССР у пациентов молодого возраста с ДСТ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В одномоментное сравнительное открытое исследование было включено 134 пациента с ДСТ, которые составили основную группу наблюдения. В группу сравнения вошли 115 здоровых добровольцев без признаков ДСТ.
Критерии включения:
- добровольное информированное согласие пациента;
- возраст от 18 до 39 лет включительно.
Критерии невключения:
- острые заболевания на момент включения в исследование;
- хронические заболевания, которые, по усмотрению исследователя, могли прямо или косвенно повлиять на результаты применяемых методов исследования (ишемическая болезнь сердца, пороки сердца, сахарный диабет, ожирение и др.);
- указания в анамнезе на наличие психических расстройств и патологических зависимостей, за исключением табакокурения;
- беременность и период лактации.
Диагностика ДСТ строилась на основании последовательного поиска фенотипических и висцеральных критериев наследственных нарушений соединительной ткани. Диагноз ДСТ устанавливался при отсутствии критериев синдромных наследственных нарушений соединительной ткани (синдрома Марфана, синдрома Элерса–Данлоса и т.п.).
ССР определялся на основании Шкалы относительного риска, которая не экстраполируется на возраст и пол пациентов и предполагает определение трех основных показателей: факта курения, уровня систолического артериального давления (САД) и концентрации общего холестерина в сыворотке крови (ОХС).
САД определялось по стандартной методике дважды в положении сидя после отдыха пациента не менее 5 мин.
ОХС определялся по стандартной методике на биохимическом автоматическом анализаторе «Konelab 20» (Финляндия).
Регулярными курильщиками считали пациентов, выкуривающих не менее 1 сигареты в день на протяжении не менее 1 года. Кроме того, выделяли пациентов с эпизодическим курением и никогда не курящих пациентов.
Полученные цифровые данные были подвергнуты математической обработке и представлены в виде таблиц и рисунков. При обработке данных использовали редакторы MS Excel и STATISTICA 7.0. Численность выборок обозначена как n. Для описания качественных признаков применяли относительную частоту (%). Сравнение качественных признаков проводилось с использованием углового критерия Фишера (j). Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы (р) принимали равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В обеих группах исследования преобладали лица мужского пола. Демографические данные обеих групп сравнения приведены в таблице 1, из которой следует, что пациенты с ДСТ и без ДСТ были сопоставимы по полу и возрасту.
Частота встречаемости отдельных проявлений ДСТ представлена в таблице 2. В структуре всех проявлений ДСТ у обследованных лиц преобладали деформации грудной клетки и позвоночника, варикозное расширение вен и плоскостопие. Каких-либо статистически значимых гендерных различий по частоте встречаемости отдельных признаков ДСТ выявлено не было.
Для удобства работы со шкалой относительного риска результаты измерений САД, концентрации ОХС и факта курения были сгруппированы по значениям (табл. 3).
У пациентов с ДСТ значительно чаще регистрировались значения САД ниже 119 мм рт.ст. (15,7 vs 2,6%; p <0,01), что было ожидаемо и соответствовало представлениям о преобладании у пациентов с ДСТ артериальной гипотензии. В то же время обращало на себя внимание, что САД в пределах 140–149 мм рт.ст. было выявлено у 18,7% пациентов с ДСТ и только у 14,8% лиц без ДСТ, однако полученные данные не имели статистической значимости.
При анализе уровня ОХС в сыворотке крови ни у одного пациента не было получено значений, превышающих 7,0 ммоль/л. Также не было обнаружено статистически значимых различий показателей в группах с ДСТ и без ДСТ.
У пациентов с ДСТ чаще регистрировался факт курения (88,8% vs 76,5%; p <0,05). Регулярными курильщиками, выкуривающими не менее 1 сигареты в день, было признано 55,2% пациентов с ДСТ, что почти в два раза превышало аналогичный показатель в группе лиц без ДСТ (55,2% vs 27,8%; p <0,01).
Анализ оценки ССР по шкале относительного риска у пациентов сравниваемых групп приведен на рисунке.
Пациенты обеих групп не имели значений относительного риска более 4, что обусловлено отсутствием в выборке лиц с высокими показателями ОХС и САД. Большинство пациентов как с ДСТ, так и без нее имели значения относительного риска в пределах 2–3. При этом наблюдались существенные различия между группами: так, в группе ДСТ было в три раза меньше пациентов с относительным риском, равным 2 (7,5% vs 21,7%; p <0,01), и значительно больше пациентов с относительным риском, равным 4 (5,9% vs 1,8; p <0,001).
ОБСУЖДЕНИЕ
Неблагоприятный прогноз в отношении сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ДСТ не вызывает сомнения, хорошо изучен исследователями и отражен в современных клинических рекомендациях [3]. Однако, традиционно повышение риска связывают со структурными изменениями сердца и крупных сосудов, прежде всего, с вероятностью формирования аневризмы аорты, а также с нарушениями ритма, которые усугубляются симпатикотонией.
Курение выступает одним из самых распространенных и при этом относительно легко корригируемых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Изучение статуса курения и особенностей курительного поведения пациентов с ДСТ давно привлекает внимание исследователей. Анализ частоты встречаемости курения показал, что лица молодого возраста с ДСТ курят достоверно чаще и имеют более высокую степень никотиновой зависимости при сопоставимом стаже курения [4]. Особенности мотивации к курению у лиц с ДСТ заключаются в необходимости поддержки при нервном напряжении, при этом у лиц с ДСТ чаще отмечается слабая мотивация к отказу от курения. Было показано, что уровни тревожности и депрессивных расстройств прямо коррелируют с интенсивностью курения и степенью никотиновой зависимости, однако выраженность вегетативных симптомов имеет обратную зависимость, т.е. чем больше пациент курит, тем менее выражены у него симптомы вегетативной дисфункции. Мотивация к отказу от курения определяется самочувствием пациента: чем менее выражены симптомы вегетативной дисфункции, тем меньше у курильщика желания отказаться от курения. По всей вероятности, уменьшение выраженности симптомов вегетативной дисфункции, связанной с высоким уровнем тревожности, приводит к субъективному ощущению улучшения самочувствия и закреплению привычки к табакокурению с формированием более высокой степени никотиновой зависимости [4].
Понимание механизмов взаимодействия генетических и средовых факторов риска у пациентов с ДСТ, в частности, значение вегетативной дисфункции и тревожных расстройств как фактора, определяющего статус курения, представляется абсолютно необходимым для разработки индивидуальных реабилитационных программ и дальнейшего снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, пациенты с ДСТ имеют значимо больший риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, чем пациенты без ДСТ даже в молодом возрасте и при отсутствии существенного повышения артериального давления и нарушений липидного обмена. Пациенты с ДСТ чаще являются регулярными курильщиками, при этом курение – наиболее значимый фактор, определяющий увеличение риска сердечно-сосудистых катастроф в 2–4 раза по сравнению с минимально возможным.
Дальнейшее изучение взаимодействия генетических и средовых факторов и их вклада в формирование ССР у пациентов с ДСТ позволит разработать реабилитационные мероприятия персонифицированного характера и в перспективе профилактировать заболевания сердечно-сосудистой системы и их осложнения.
