Пациент с феохромоцитомой

Феохромоцитома (ФХЦ) – гормонально-активная опухоль, исходящая из мозгового слоя надпочечников и вненадпочечниковой хромаффинной ткани. По данным В.Г. Арабидзе и Г.Н. Потаповой (1992), в 85–90% случаев ФХЦ расположена в надпочечниках (чаще в правом), в 10% случаев надпочечниковые опухоли двусторонние. Вненадпочечниковые ФХЦ чаще расположены в симпатической цепочке по ходу брюшной аорты, области нижней мезентериальной артерии, грудной полости, области мочевого пузыря, головы, шеи. ФХЦ вненадпочечниковой локализации чаще встречаются в детском возрасте.

Популяционная частота заболевания считается невысокой и составляет, по данным разных авторов, от 1 на 10 тыс. до 1 на 200 тыс. населения. ФХЦ бывают доброкачественные и злокачественные, но метастазы наблюдаются редко.

ФХЦ продуцирует большое количество биологически активных веществ – адреналин, норадреналин, дофамин. Первые два гормона секретирует ФХЦ надпочечниковой локализации, ФХЦ вненадпочечниковой локализации – только норадреналин.

Содержание катехоламинов в плазме крови составляет 100–500 нг/л, при ФХЦ их уровень повышается до 800–1000 нг/л, а во время криза в 20–30 раз. В норме за сутки выделяется с мочой до 100 мкг катехоламинов, причем на адреналин приходится 15–17 мкг, на норадреналин – 65–68 мкг. Во время феохромоцитомового криза экскреция катехоламинов превышает 200 мкг за сутки.

Гиперпродукция катехоламинов обусловливает основные клинические проявления ФХЦ: синдром артериальной гипертензии (АГ) различной степени выраженности и многообразные метаболические расстройства.

К основным клиническим проявлениям ФХЦ относятся гемодинамические кризы, которые характеризуются следующими симптомами:

• внезапным повышением систолического артериального давления (AД) до 200–250 и даже ≥300 мм рт.ст. (66,3%);
• безотчетным страхом;
• ощущением внутренней дрожи (63,1%);
• нарушением периферической микроциркуляции (бледность, гиперемия, «мраморность» кожи) во время криза (31,9%);
• профузной потливостью на фоне криза (63,8%);
• снижением остроты зрения, диплопией, расширением зрачков во время приступа;
• тошнотой, рвотой, резкими болями в животе (7,7–12,1%);
• головной болью во время приступа (38,7%);
• болью в сердце при гипертоническом кризе (29,0%);
• нарушениями ритма: тахикардией, частой предсердной и/или желудочковой экстрасистолией, пароксизмами мерцательной аритмии, желудочковой тахиаритмии на фоне криза (56%);
• острой левожелудочковой недостаточностью – от сердечной астмы до отека легких (6,15%);
• гликемией (12,5%);
• «самокупируемостью» криза (одиночный приступ повышения AД, как правило, длится от 5 до 15–20 мин);
• в послеприступном периоде: нормализацией цвета кожных покровов, уменьшением потливости, обильным мочеиспусканием (9,4%), нормализацией уровня гликемии.

Многообразие симптомов при ФХЦ указывает на нарушение функции большинства органов и систем. Пациенты с ФХЦ относятся к категории больных с АГ, которым может быть оказана наиболее эффективная лечебная помощь. Помощь должна быть прежде всего своевременной, для чего требуется ранняя диагностика этого заболевания.

ДИАГНОСТИКА ФЕОХРОМОЦИТОМЫ

Заподозрить и рекомендовать обязательное обследование больных на предмет опухоли из хромаффинной ткани позволяют следующие симптомы (одиночные или выявленные в любой комбинации):

• гипертензивные кризы с высокими цифрами АД (систолическое АД >200 мм рт.ст.) и тенденцией к самостоятельной нормализации АД;
• повышение АД у детей;
• наличие в анамнезе факторов, провоцирующих гипертензивный криз;
• выявление опухоли при проведении ультразвуковом исследовании (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ);
• симптомы принадлежности к наследственным синдромам, включающим ФХЦ;
• наличие у прямых родственников ФХЦ или синдрома множественных эндокринных неоплазий (МЭН) II типа;
• операция по поводу ФХЦ в анамнезе.

При ФХЦ возрастает экскреция адреналина, норадреналина и продуктов их метаболизма (ванилилминдальной и гомованилиновой кислот) с мочой. Высокой чувствительностью (65–89%, по данным большинства авторов) отличалось исследование катехоламинов и их метаболитов в моче, собранной в течение 3 ч после приступа. Уступает ему в чувствительности (50–86%) определение суточной экскреции адреналина, норадреналина, ванилилминдальной кислоты (ВМК) в моче у больных феохромоцитомой. Данный лабораторный метод имеет значение лишь в комплексе диагностических данных (клиническая картина и данные топических методов исследования).

Более перспективный метод лабораторной диагностики гиперкатехоламинемии – определение свободных метанефринов в плазме и конъюгированных метанефринов в моче. Чувствительность и специфичность определения свободных метанефринов в плазме у больных ФХЦ составила 100%.

Таким образом, при ФХЦ метанефрины в большом количестве синтезируются непосредственно в опухоли и затем экскретируются в кровь.

Даже при невысоком уровне адреналина и норадреналина уровень свободных метанефринов в плазме всегда повышен, что служит главным дифференциально-диагностическим признаком ФХЦ. Для подтверждения гормональной активности опухоли длительное время использовались провокационные (гистамин, глюкагон, метоклопрамид, физическая нагрузка) и подавляющие (клофелин, фентоламин) тесты.

Сейчас диагностические возможности фармакологических проб имеют в большей степени историческую, чем клиническую ценность. Опасность их проведения заключается в непредсказуемости величин гипер- или гипотензивной реакции.

Для подтверждения локализации опухоли используется УЗИ ФХЦ надпочечниковой локализации, МРТ, КТ. Чувствительность КТ при надпочечниковых ФХЦ равна 94%, при ФХЦ вненадпочечниковой локализации – 64%; специфичность – 98%. Аналогичные значения при МРТ составляют 97, 88 и 100% соответственно.

Дополнительным способом выявления нетипичной локализации опухоли выступает сцинтиграфия с мета-йод-бензилгуанидином (МЙБГ), меченым изотопами 123J или 131J (чувствительность при надпочечниковых ФХЦ – 84%, вненадпочечниковых – 60%, специфичность – 97%).

Все три метода имеют высокие показатели чувствительности, но, по мнению N.D. Jalil et al. (1998), МЙБГ-сцинтиграфия является наиболее специфичным методом, что особенно важно при сомнительных в биохимическом плане диагностических данных.

Выявить опухоль как надпочечниковой, так и вненадпочечниковой локализации, а также отдаленные метастазы позволяет γ-топография с помощью метил-бензилгуанидина. Это вещество оказалось тропным к хромаффинной ткани.

ЛЕЧЕНИЕ ФЕОХРОМОЦИТОМЫ

Лечение ФХЦ – хирургическое: это удаление опухоли вместе с остатками ткани надпочечника. При двустороннем поражении надпочечников производится двусторонняя адреналэктомия с последующей заместительной терапией глюко- и минералкортикоидами – так же, как при хронической недостаточности коры надпочечников. При злокачественном характере ФХЦ устраняется не только сама опухоль, но и забрюшинная клетчатка соответствующей стороны в связи с возможным метастазированием в регионарные лимфатические узлы.

Во время предоперационной подготовки необходимо обеспечить больному психоэмоциональный покой, исключить переохлаждение и перегревание тела, а также купировать адреналовый криз.

При отсутствии криза для уменьшения отрицательного влияния избытка катехоламинов целесообразно лечение α-адренолитиками (под контролем AД) – фентоламином по 0,025–0,05 г 3 раза в день после еды, пирроксаном по 0,015–0,03 г 3 раза в день, бутироксаном по 0,01–0,0 2 г 3 раза в день.

При наличии стабильной АГ рекомендуется прием постсинаптического α1-адреноблокатора празозина по 0,5–1 мг 3 раза в день. В дальнейшем в зависимости от уровня AД можно повысить суточную дозу препарата до 6–15 мг.

Лечение феохромоцитомового кризиса производится следующим образом:

1. Немедленно поднимают головной конец кровати, чтобы вызвать ортостатическое снижение уровня AД.
2. Внутривенно (в/в) вводят α-адреноблокаторы: фентоламин в дозе 2–4 мг в 10 мл физраствора каждые 5 мин до купирования криза и снижения AД. Вместо фентоламина можно вводить в/в 1–2 мл 2% раствора тропафена в 10 мл физраствора каждые 5 мин до купирования криза. При снижении и стабилизации AД α-адреноблокаторы продолжают вводить внутримышечно (в/м) в прежней дозе каждые 2 или 4 ч в течение суток. Затем переходят на прием α-адренолитиков внутрь и не отменяют их до операции.
3. При выраженной тахикардии, аритмии, при лечении адреналового криза применяют β-адреноблокаторы. В/в вводят 1–2 мл 0,1% раствора анаприлина в 10 мл физраствора в течение 5–10 мин. При необходимости введение можно повторить под контролем AД. Суммарная доза не должна превышать 5–10 мг. В дальнейшем переходят на прием препарата внутрь по 20–40 мг 3–4 раза в день. β-Адреноблокаторы можно применять только после предварительного введения α-адреноблокаторов, в противном случае AД повысится еще больше (блокада β-адренорецепторов повышает активность α-адренорецепторов). Применение β-адреноблакаторов, особенно в/в их введение, должно осуществляться под тщательным ЭКГ-контролем.
4. Если феохромоцитомовый криз не купируется в течение 2–3 ч, необходимо проводить экстренное хирургическое удаление ФХЦ, потому что в этой ситуации криз усугубляется «катехоламиновым шоком», состоянием «неуправляемой гемодинамики», а это может вызвать смерть больного.

После удаления опухоли проводится коррекция гиповолемии в/в капельным введением плазмозаменяющих растворов в количестве 1,5–2 л в сутки.

Радикально проведенное оперативное вмешательство приводит к выздоровлению большинства больных. Рецидив заболевания наблюдается у 12,5% (Казеев К.Н., Антонов А.В., 1991), главным образом у лиц, оперированных по поводу множественной эктопированной опухоли, а также при ФХЦ, превышающей 10 см в диаметре, при семейной форме заболевания.

Больные должны находиться на диспансерном учете, наблюдаться эндокринологом в течение 5 лет после операции.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Пациент А., 64 лет, поступил 12.05.2012 в палату реанимации и интенсивной терапии (ПРИТ) терапевтического отделения № 4 Республиканской клинической больницы № 2 – базовой клиники кафедры терапии Казанской государственной медицинской академии. Он жаловался на общую слабость и периодическое жжение умеренной интенсивности за средней третью грудины.

Больным себя поступивший пациент считал в течение тех нескольких дней, когда на даче у него появились указанные симптомы, а также эпизодическая потливость. По возвращении домой 09.05.2012 им был вызван участковый терапевт, который выявил повышение АД (200/100 мм рт.ст.) и рекомендовал прием эналаприла 10 мг. В связи с сохранением жалоб 12.05.2012 пациенту была вызвана скорая медицинская помощь, и после регистрации ЭКГ он был госпитализирован с диагнозом: «ИБС. ОКС. Подозрение на острый инфаркт миокарда. Гипертоническая болезнь 3 ст. Гипертонический криз».

На момент поступления пациент страдал АГ в течение ряда лет, регулярно антигипертензивные препараты не принимал. В 2009 г. перенес левостороннюю пневмонию, плеврит. Туберкулез, венерические заболевания, гепатит, сахарный диабет отрицал. Переливаний крови и ее компонентов не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредные привычки – злоупотребление алкоголем. Наследственность не отягощена.

Результаты осмотра при поступлении: общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Кожа влажная, чистая. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимой патологии.

Легкие: перкуторно – звук легочный, дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту.

Сердце: границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1,5 см, тоны приглушены, ритмичные. ЧСС 64 в 1 мин. АД 240/140 мм рт.ст.

Живот мягкий, участвует в акте дыхания, безболезненный.

Печень и селезенка не увеличены.

Данные ЭКГ: ритм синусовый, миграция водителя ритма, признаки гипертрофии левого желудочка с его перегрузкой.

Назначена терапия:

• изосорбида динитрат 0,1% – 10 мл на физрастворе внутривенно (в/в) капельно;
• после снижения АД – гепарин 10 тыс. ЕД в/в струйно, далее – 10 тыс. ЕД на физрастворе в/в капельно со скоростью 1000 ЕД/ч, после окончания в/в вливания – по 12,5 тыс. ЕД подкожно (п/к) живота 2 раза в день;
• изосорбида мононитрат – по 10 мг перорально 2 раза в день;
• эналаприл – по 5 мг перорально 2 раза в день;
• ацетилсалициловая кислота –по 100 мг пер­орально на ночь;
• метопролол – по 12,5 мг перорально 2 раза в день.

За время наблюдения в ПРИТ приступы ангинозных болей не отмечались, ЭКГ было без динамики, миоглобин в пределах нормы, тропонин отрицательный. Диагноз инфаркта миокарда был снят. 14.05.2012 больного перевели в общую палату терапевтического отделения.

За время пребывания в стационаре у больного отмечались повышения АД до 280–300/140–180 мм рт.ст., сопровождавшиеся тошнотой, учащенным сердцебиением, головокружением. Через 1–2 мин приступ самостоятельно заканчивался обильным потоотделением и падением АД до 140/80–100/60 мм рт.ст. Подобные кратковременные эпизоды повторялись в течение дня многократно, зависели от перемен положения тела и малейших движений. При перемене положения тела также возникали судорожные подергивания конечностей и кратковременные (несколько секунд) потери сознания.

Возникло предположение об опухоли надпочечников – феохромоцитоме.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования (в скобках указаны нормальные показатели):

1. Общий анализ крови (ОАК): эр – 5,63×1012/л (3,7–4,7×1012); Hb – 167 г/л (120–140 г/л); лейк – 11,8×109/л (4,0–9,0×109); п – 1% (1–6); с – 67% (47–72); э – 4% (0–5); м – 7% (3–11); л – 19% (19–37); б – 2% (0–2); СОЭ – 34 мм/ч (3–15); тромбоциты – 304×109/л (180–320×109).
2. Биохимический анализ крови (БАК): общий холестерин (XC) – 8,11 ммоль/л (3,9–5,2); триглицериды – 3,17 ммоль/л (0,45–1,8); мочевина – 8,9 ммоль/л (2,5–8,3); креатинин – 124 мкмоль/л (44–115); калий – 4,79 ммоль/л (3,5–5,3); натрий – 133,8 ммоль/л (135–148); кальций – 1,14 ммоль/л (2,15–2,55); хлориды – 99 ммоль/л (85–105); pH – 7,62 (7,35–7,45); глюкоза – 8,59 ммоль/л (3,38–5,55); гликемический профиль – 7,20–4,95–6,09–5,85 ммоль/л; КФК – 78 ед./л (26–140); миглобин – 307,2 нг/мл (N до 95); тропонин отр.; билирубин общий – 8,1 мкмоль/л (3,4–17,1); АЛТ – 38,5 ед./л (до 40); АСТ – 36,5 ед./л (до 40); ЛДГ – 241 ед./л (210–425).
3. Коагулограмма: фибриноген – 7,4 г/л (2–4), фибриноген В – отр., МНО – 1,36 ед. (0,85–1,15); АЧТВ – 52,1 с; фибринолитическая активность – 6 ч 05 мин (3–5).
4. Общий анализ мочи (ОАМ): удельный вес – 1030, белок – 0,277 г/л (0,120); сахар – нет. Лейкоциты 6–8 в п/зр. Эритроциты – 2–6 в п/зр. Анализ мочи по Нечипоренко: лейк – 14500 в 1 мл, эритр. – 2250 в 1 мл, микробная флора ++++.
5. ЭхоКГ: аорта уплотнена, 2,9 см (до 3,7). Левое предсердие – 4,2 см (до 3,6). Полость левого желудочка: КДР – 5,3 см (до 5,5 см); КСР – 3,8 см (до 3,7 см). Сократимость миокарда левого желудочка снижена на 54% (более 55%). Зоны гипо- и акинезии (дискинезии) не выявлены. Межжелудочковая перегородка: 1,0 см (до 0,7–1,1). Задняя стенка левого желудочка: 1,1 см (до 1,1). Аортальный клапан: створки уплотнены, амплитуда раскрытия 1,6 см (до 1,9). Митральный клапан: противофаза есть. Правый желудочек 2,9 см (до 3). Признаки легочной гипертензии – нет. Признаки недостаточности аортального – I ст. Допплероэхокардиография: патологические потоки в полостях сердца не выявлены.
6. УЗИ гепатобилиарной зоны: печень: переднезадний косой размер правой доли 180 мм, левой 94 мм. Контуры ровные, границы четкие, край острый. Структура гиперэхогенная, неоднородная. Гепатохоледох 4 мм, воротная вена 11 мм. НПВ=25 мм. Очаговые изменения не выявлены. Желчный пузырь: форма грушевидная. Размеры 66×33 мм. Стенки гиперэхогенные, содержимое негомогенное (густая желчь). Конкрементов нет. Поджелудочная железа: гантелеобразной формы. Контуры ровные, границы четкие. Структура гиперэхогенная, неоднородная, с гиперэхогенными линейными структурами. Головка 24 мм, тело 14 мм, хвост не визуализируется. Очаговых изменений не выявлено. Селезенка 103×42 мм. Контуры четкие. Структура однородная. Селезеночная вена 7 мм.
7. УЗИ почек и надпочечников (рис. 1): правая почка: положение обычное, форма обычная. Контуры четкие, ровные. Размер 93×46 мм. Структура паренхимы не изменена – 13 мм. Чашечно-лоханочная система: эхогенность повышена, не расширена, с единичными гиперэхогенными включениями до 3 мм, без акустической тени. Конкременты не выявлены. Справа в области верхнего полюса правой почки визуализируется округлое образование размерами 52×48 мм неоднородной структуры (tumor). Мочеточник не расширен. Левая почка: положение обычное, форма обычная. Контуры четкие, ровные. Размер 98×54 мм. Структура паренхимы не изменена –15 мм. Чашечно-лоханочная система: структура аналогичная, с аналогичными включениями. Конкременты не выявлены. Мочеточник не расширен. Очаговых изменений нет.
8. Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС): заключение – очаговый поверхностный гастрит.
9. Консультация невролога: вторичный судорожный синдром у больного с гипертонической болезнью, симпатоадреналовые кризы. Энцефалопатия сочетанного генеза I–II степени. Рекомендовано МРТ головного мозга для исключения объемного образования.
10. МРТ головного мозга: признаков объемного образования головного мозга не выявлено. Очаговая сосудистая энцефалопатия.
11. МРТ надпочечников (рис. 2): выявлено объемное образование правового надпочечника 60×50×60 мм с четкими ровными контурами, однородной структуры.
12. Консультация онколога: опухоль правого надпочечника. Рекомендовано лечение в хирургическом отделении Республиканского клинического онкологического диспансера Минздрава Республики Татарстан.

21.05.2012 больной был переведен в указанное лечебное учреждение для оперативного лечения с диагнозом «артериальная гипертензия. Опухоль правого надпочечника. Эпизоды миграции ритма по предсердиям, редкая желудочковая экстрасистолия. Преходящая атриовентрикулярная блокада I ст. ХСН I ФК 1».

С 21.05 по 28.05.2012 находился на обследовании в онкологическом отделении (мягких тканей) Республиканского клинического онкологического диспансера Минздрава Республики Татарстан. Диагноз тумор надпочечника был подтвержден. Рекомендована операция – адреналэктомия. По собственному желанию больной 28.05.2012 был выписан.

С 29.05 по 09.06.2012 проходил подготовку к операции в эндокринологическом отделении Отделенческой клинической больницы на ст. Казань ОАО «РЖД», где у него была проверена суточная моча на свободные метанефрины. Уровень этих веществ составил 214,0 мкг/c (1,6–192), свободных норметанефринов – 173,0 мкг/c (7,0–158).

Больному было проведено лечение доксазозином в дозе 3 мг на ночь. На этом фоне AД было стабильным – 120–130/80 мм рт.ст. Пациент был выписан под наблюдение эндокринолога по месту жительства с последующей плановой госпитализацией 21.06.2012 в МКДЦ для оперативного лечения.

С 21.06 по 04.07.2012 находился на лечении в хирургическом Межрегионального клинико-диагностического центра. 28.06.2012 была произведена правосторонняя эндоскопическая адреналэктомия с опухолью (рис. 3).

Результат патологогистологического исследования: феохромоцитома, трабекулярный тип (рис. 4 а–в).

04.07.2012. больной выписан с диагнозом: феохромоцитома правого надпочечника. Адреналэктомия 28.06.2012. Артериальная гипертензия 3 степени. Дислипидемия. Риск 2. Нарушение проводимости: атриовентрикулярная блокада I степени. ХСН I, ФК 1–2.

При выписке состояние удовлетворительное. АД 130–140/90 мм рт.ст. Кортизол крови – 566 нмоль/л (N 130–750).

Рекомендовано: амбулаторное лечение у эндокринолога по месту жительства. Ограничение физической нагрузки в течение 2 мес. Соблюдение диеты (исключить из рациона соленую, острую, жареную пищу). Контроль AД, ЧСС, уровня кортизола, паратгормона крови натощак, метанефринов и норметанефринов в суточной моче через 3 мес. УЗИ щитовидной железы и надпочечника слева через 6 мес.

Больной вернулся к труду.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, причиной артериальной гипертензии может быть опухоль надпочечников. Интерес к редко встречающимся симптоматическим гипертензиям объясняется тем, что некоторые из них потенциально курабельны. Судьба больного в подобных случаях зависит от умения врача из большого числа возможных диагнозов выбрать правильный.