ВВЕДЕНИЕ
Clostridium difficile-ассоциированная инфекция (CDI) – заболевание, развивающееся при нарушении кишечного микробиома с избыточной колонизацией C. difficile, токсины которой вызывают воспаление и повреждение толстой кишки [1, 2]. Псевдомембранозный колит – колит, как правило, вызванный токсигенной C. difficile; к его характерным признакам относятся фибринозные наложения на слизистой оболочке толстой кишки [1, 2].
C. difficile – строго анаэробная грамположительная спорообразующая бацилла, продуцирующая четыре токсина. Она определяется в составе кишечного микробиома в количестве не более 107 КОЕ/мл у 3–15% взрослых индивидуумов. C. difficile была выделена в 1935 г. Hall I.C. и O’Toole E., а в 1970-е гг. другой исследователь, Bartlett J.G., связал наличие этого возбудителя с колитом, возникшим после применения клиндамицина [4]. Прием антибиотиков или другие негативные факторы приводят к нарушению состава микробиома толстой кишки, что снижает колонизационную резистентность и обеспечивает формирование «ниши» для колонизации кишечника C. difficile.
Ведущими факторами патогенности C. difficile являются экзотоксины А (TcdA), В (TcdB) и бинарный токсин. TcdA- и TcdB-энтеротоксины, действуя на энтероциты кишечника, нарушают актиновый цитоскелет, что приводит к воспалению и некрозу слизистой оболочки, потере плотных контактов между клетками и увеличению эпителиальной проницаемости. TcdВ обладает прямым токсическим эффектом на центральную нервную систему, что определяет развитие тяжелой энцефалопатии у пациентов с псевдомембранозным колитом [5].
Бинарный токсин C. difficile риботипа NAP1/BI/027 образует на мембране энтероцита комплекс, который проникает в цитоплазму, нарушает функционирование клетки посредством дезорганизации цитоскелета, что ведет к ее гибели, а также усиливает адгезию и колонизацию толстой кишки C. difficile.
В клинике псевдомембранозного колита тяжелого течения преобладают проявления быстрого обезвоживания и водно-электролитных расстройств, особенно у пожилых пациентов, на фоне выраженной водянистой диареи с кровью. Также заболеванию сопутствуют абдоминальная боль, высокая лихорадка и возбуждение либо угнетение сознания [1–3, 5, 6].
Диагностика CDI основана на анализе характерных симптомов, анамнеза и выявлении токсинов C. difficile или токсигенных штаммов бактерии в испражнениях больных. Обнаружение токсинов C. difficile проводят в фекалиях пациентов с диареей [1, 2, 5].
C. difficile служит основной причиной развития диареи у госпитализированных лиц и рассматривается как наиболее частая нозокомиальная инфекция. По данным многоцентрового исследования, выполненного в 183 стационарах США, в структуре возбудителей инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, именно C. difficile занимает первое место (12,1%), опережая таких возбудителей, как S. aureus (10,7%), K. pneumoniae (9,7%) и E. coli (9,3%) [3]. В России также наблюдается рост заболеваемости инфекцией C. difficile. По данным отечественного многоцентрового исследования эпидемиологии инфекции С. difficile, проведенного в 2016–2017 гг. в 12 стационарах Москвы и Санкт-Петербурга, положительный результат экспресс-теста на этого возбудителя наблюдался у 21,7% больных с диареей, развившейся в ходе госпитализации. Распространенность CDI в стационарах варьировала от 0 до 44,3% [6].
В период пандемии значительно участилось количество случаев псевдомембранозных колитов у пациентов, инфицированных SARS-CoV-2 [7]. В качестве примера приводим собственное клиническое наблюдение.
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Больная Г., 68 лет, с 16.08.2021 находилась на лечении в частном учреждении здравоохранения «Клиническая больница “РЖД-Медицина” им. Н.А. Семашко (КБ «РЖД-Медицина») с диагнозом «коронавирусная инфекция, средней степени тяжести. Двухсторонняя внебольничная полисегментарная вирусная пневмония, средней степени тяжести, КТ 2». В стационаре пациентка отмечала учащение и изменение цвета стула, который стал зеленоватым. 30.08.2021 выписана с улучшением домой.
Со слов родственников, после выписки у пациентки сохранялись выраженная слабость, учащенный стул, появились нарушение памяти, эмоциональная лабильность. С 07.09.2021 в связи с недержанием мочи стала использовать памперсы. 09.09.2021 состояние больной резко ухудшилось, усилилась общая слабость, появились отеки нижних конечностей, был эпизод кратковременной потери сознания. По экстренным показаниям пациентка была госпитализирована в неврологическое отделение КБ «РЖД-Медицина» с направительным диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения, недифференцированное».
При поступлении больная предъявляла жалобы на частый (более 10 раз/сут) жидкий стул, вздутие живота, выраженную слабость, одышку, снижение количества отделяемой мочи.
Сбор анамнеза был затруднен в связи с когнитивными нарушениями, пациентка была заторможена, на вопросы отвечала односложно. Перенесенные заболевания: гипертоническая болезнь, II ст., 2 ст., риск 3. Хронический пиелонефрит. Варикозная болезнь нижних конечностей. Флебэктомия слева. Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективный статус: общее состояние тяжелое. В сознании, заторможена. Отмечается снижение критики к собственному состоянию, на вопросы отвечает односложно, в контакт вступает неохотно, ориентируется во времени и месте, собственной личности.
Телосложение гиперстеническое, правильное, индекс массы тела 32 кг/м2. Положение активное. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные.
Органы дыхания: форма грудной клетки правильная. Частота дыхательных движений 22/ мин. Дыхание равномерное. Тип дыхания грудной. Пальпация грудной клетки безболезненна. Перкуторный звук над легкими ясный легочный. Аускультация легких: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах легких. Хрипы: нет.
Органы кровообращения без особенностей. Частота сердечных сокращений 100 уд/ мин. Ритм правильный. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст.
Органы пищеварения: аппетит сохранен. Глотание не затруднено. Язык влажный, обложен белым налетом. Перистальтика отчетливая. Живот увеличен в объеме за счет асцита, мягкий, чувствительный в околопупочной области. Печень не пальпируется. Размеры печени по краю реберной дуги. Стул учащенный, неоформленный. Мочеполовая система: мочеиспускание по катетеру.
Данные анализа крови: лейкоцитоз (27,26×109/л) с палочкоядерным сдвигом (16%), гипопротеинемия 36,5 г/л (64–83), гипоальбуминемия 21,7 г/л (39,7–49,4), повышение уровня С-реактивного белка – 46,9 мг/л (0–5), прокальцитонина – 0,345 нг/мл, увеличение концентрации креатинина – 142 мкмоль/л (44–80).
Бактериологическое исследование мочи от 16.09.2021: высеяна Pseudomonas aeruginosa, чувствительная к цефтриаксону, эритромицину, имипинему, офлоксацину, тобрамицину.
Данные общего анализа кала от 15.09.2021: форма неоформленная, реакция на скрытую кровь и стеркобилин положительная, лейкоциты – 20–35, местами – до 50, эритроциты – 20–25. При качественном определении в анализе кала от 16.09.2021 обнаружены антигены токсинов C. difficile А и В.
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) головного мозга от 09.09.2021: единичные очаги микроангиопатии в головном мозге. Наружная (заместительная) гидроцефалия.
МСКТ органов грудной клетки от 15.09.2021: в плевральной области справа – до 600 мл жидкости, высокое стояние правого купола диафрагмы. В плевральной полости слева – до 500 мл жидкости. Выявляется компрессионный ателектаз нижней доли правого легкого. В паренхиме легких с обеих сторон определяются неправильной формы фокусы уплотнения легочной ткани по типу низкоинтенсивного «матового стекла». Перициссурально расположенные фокусы консолидации левого легкого. Наблюдаются уплотнения интерстициальной ткани по ходу сосудов и бронхов 4–6 порядка, стенки бронхов незначительно утолщены. Средостение дифференцировано. Лимфатические узлы средостения не увеличены. Заключение: остаточные изменения двусторонней полисегментарной пневмонии. Двусторонний гидроторакс.
МСКТ органов брюшной полости от 15.09.2021: в брюшной полости – не менее 1 л свободной жидкости. Стенки толстой кишки, преимущественно в правых отделах, утолщены, с включениями жидкости. Заключение: псевдомембранозный колит. Асцит.
Колоноскопия не проводилась из-за тяжести общего состояния пациентки и риска перфорации кишки.
Больная была консультирована неврологом, который поставил следующий диагноз: «энцефалопатия смешанного генеза, выраженный астенодепрессивный синдром, когнитивные нарушения». На момент осмотра данных в пользу острого нарушения мозгового кровообращения выявлено не было, тяжесть энцефалопатии была обусловлена дисметаболическими нарушениями.
Клинический диагноз:
- основной: псевдомембранозный колит, тяжелое течение. Осложнения: синдром мальабсорбции: гипоальбуминемия, асцит, двусторонний гидроторакс. Энцефалопатия смешанного генеза;
- сопутствующий: внебольничная пневмония средней степени тяжести, КТ 2 в стадии обратного развития. Дыхательная недостаточность 1 ст. Гипертоническая болезнь II ст., 2 ст., риск 3. Хронический пиелонефрит, фаза неполной ремиссии. Варикозная болезнь вен нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность, С4.
Пациентке было проведено следующее лечение:
- ванкомицин 1,0 г 20 мл по 0,5 фл. 4 раз/сут перорально;
- метронидазол 100 мл внутривенно капельно 3 раза/сут с дальнейшим переходом на пероральный прием этого лекарственного средства по 500 мг 3 раза/сут;
- смектит диоктаэдрический по 2 пакетика 3 раза/сут, бифиформ по 2 капсулы 3 раза/сут;
- альбумин 20% 100 мл внутривенно капельно;
- месалазин по 1000 мг 2 раза/сут;
- фуразидин по 100 мг 3 раза/сут;
- этилметилгидроксипиридина сукцинат 50 мг/ мл 5 мл внутривенно капельно № 5, цитофлавин 10 мл внутривенно капельно № 10;
- метопролол (пролонгированного действия) по 25 мг утром;
- калия хлорид 4% 10 мл, магния сульфат 25% 3 мл, натрия хлорид 0,9% 100,0 мл внутривенно капельно № 12;
- фуросемид 1% 6–4–2 мл внутривенно струйно;
- спиронолактон 50 мг утром.
На фоне лечения отмечалась положительная динамика: произошла нормализация кратности стула до 2–3 раз/сутки, сам стул стал кашицеобразным, без примеси крови и слизи, уменьшились явления интоксикации, энцефалопатии. Температура тела, сатурация крови кислородом в пределах нормы. В анализах крови выявлено возвращение к нормальным значениям уровней лейкоцитов (6,83×109/л), палочкоядерных нейтрофилов (5%), гемоглобина (117 г/л), С-реактивного белка (4,28 мг/л), креатинина (28 мкмоль/л), повышение уровня альбумина до 30 г/л, снижение уровня прокальцитонина до 0,191 нг/мл.
Пациентка была выписана из стационара в удовлетворительном состоянии 28.09.2021, получив необходимые рекомендации.
ОБСУЖДЕНИЕ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В приведенном клиническом случае пациентка заболела CDI во время госпитализации в стационар по поводу COVID-19. В качестве основных факторов риска развития CDI рассматриваются антибиотикотерапия и госпитализация, которые имели место в описываемом случае. Возраст пациентки – 68 лет (>65 лет) – также относится к факторам риска CDI [1].
Особенностью приведенного клинического случая стало доминирование в общей клинической картине проявлений энцефалопатии, в связи с чем пациентка была экстренно госпитализирована в неврологическое отделение с направительным диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения». Развитие тяжелой энцефалопатии у пациентов с псевдомембранозным колитом обусловлено прямым токсическим эффектом на центральную нервную систему цитотоксина TcdВ.
У пациентки CDI протекала в тяжелой форме. Прогностическими факторами тяжелого течения этого заболевания являются возраст ≥65 лет; лейкоцитоз >15×109/л; гипоальбуминемия <30 г/л; повышение уровня креатинина крови ≥133 мкмоль/л или более чем в 1,5 раза от преморбидного уровня [1]. Эти факторы отмечались при поступлении больной Г. в стационар: у нее наблюдались лейкоцитоз 27,26×109/л с палочкоядерным сдвигом 16%, гипопротеинемия 36,5 г/л, гипоальбуминемия 21,7 г/л, уровень креатинина 142 мкмоль/л.
Отметим, что среди ведущих клинических проявлений псевдомембранозного колита в приведенном случае были также плевральный выпот и асцит. В качестве основных клинических симптомов этого заболевания они встречаются относительно редко [8]. Механизм развития плеврального выпота и асцита при псевдомембранозном колите изучен не полностью, он включает гипоальбуминемию, воспалительные изменения кишечника с микроперфорацией и инфекционным перитонитом, повышение проницаемости сосудов.
