ВВЕДЕНИЕ
Расстройства пищевого поведения (РПП) являются серьезной проблемой медицины, особенно среди пациентов молодого возраста [1]. Нервная анорексия (НА), нервная булимия (НБ) и компульсивное расстройство пищевого поведения/компульсивное переедание (КРПП/КП) являются основными тремя видами расстройств пищевого поведения.
По данным исследований последних лет в разных странах [2], распространенность нервной анорексии составляет 0,3–0,8%. Общая заболеваемость – около 7 на 100 000 человек, достигая максимальных цифр у девушек 15–19 лет 109,2 случая на 100 000 человек. Смертность от НА составляет 5,1% за десятилетие, что является самым высоким показателем смертности от стресс-ассоциированных расстройств [2].
Желание иметь стройную фигуру и страх перед избыточным весом, а также искаженное восприятие собственного тела при НА приводят к двум типам поведения: к чрезмерному ограничению себя в питании (анорексия рестриктивного типа) или к перееданию с последующим очищением (анорексия типа «переедания-очищения») самоиндуцированной рвотой и/или злоупотреблением слабительными средствами. Кроме того, пациенты с нервной анорексией иногда подвергают себя интенсивным физическим нагрузкам, что в совокупности с ограничением в питании приводит к значимой потере массы тела.
Часто нервной анорексии сопутствуют психические расстройства (депрессия, ипохондрия, обсессивно-компульсивное расстройство, расстройство личности и др.) [3], когнитивные дисфункции [4, 5], нарушение принятия решений [6, 7], изменение интероцептивного (телесного) осознавания [8].
Нервная булимия – неконтролируемое переедание с последующими самоиндуцированной рвотой, голоданием и/или чрезмерными физическими упражнениями. В отличие от НА, пациенты с НБ не могут добиться снижения массы тела и часто имеют нормальный вес [9]. Нервная булимия, как и нервная анорексия, чаще развивается у молодых девушек. Показатели распространенности НБ составляют 0,28% [2]. Самый высокий уровень заболеваемости НБ 300 на 100 000 человек у женщин в возрасте от 16 до 20 лет [10], хотя возраст заболевших начал уменьшаться [11]. Нервная булимия также ассоциируется с психическими расстройствами и когнитивной дисфункцией. В некоторых клинических наблюдениях сообщается о переходе от нервной анорексии к нервной булимии или наоборот.
Компульсивное расстройство пищевого поведения/компульсивное переедание распространено у 0,85% населения [2], часто связано с ожирением, сахарным диабетом II типа, артериальной гипертензией и дислипидемией [12]. Максимальная распространенность от 27 до 47% наблюдается у пациентов с морбидным ожирением, перенесших бариатрическое вмешательство [13]. Компульсивное расстройство пищевого поведения/компульсивное переедание часто сочетается с различными психическими заболеваниями, а также расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ (24,8%) [14]. Распространенность сопутствующих психических заболеваний у женщин с компульсивным расстройством пищевого поведения выше по сравнению с женщинами с нервной анорексией и булимией [15].
Многочисленные механизмы, объясняющие связь между расстройствами пищевого поведения (РПП) и желудочно-кишечным трактом (ЖКТ), изучены недостаточно. Однако, согласно ряду исследований, исключено наличие морфологических нарушений со стороны органов пищеварения у большинства пациентов с РПП [16–20]. Симптомы со стороны ЖКТ при РПП чаще отражают нарушение его функции [21]. Исключением является целиакия, при которой повышается риск развития РПП, поскольку пациент фиксируется на потреблении пищи, массе тела и связанными с приемом пищи симптомами [22].
НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ
У пациентов с НА часто наблюдаются изжога, некардиальная боль за грудиной, дисфагия и ком в горле, которые вызывают подозрение на расстройство пищевода [23].
Согласно исследованию [24], проведенному на 30 пациентах с НА, выявлено, что у 23% из них была ахалазия кардии, 27% имели другие нарушения моторики пищевода. Это исследователям позволило сделать вывод, что нарушения моторики пищевода могут быть ошибочно диагностированы как нервная анорексия [24]. Работы итальянских ученых [25] показали, что дисфагия, изжога и регургитация выявлялись значительно чаще у пациентов с нервной анорексии по сравнению с контрольной группой. По данным исследований, при манометрии пищевода не было выявлено никаких изменений его моторики, кроме более высокого тонуса нижнего пищеводного сфинктера у пациентов с рестриктивным типом НА [26]. Предположительно [2] либо нервная анорексия может маскироваться дисфункцией пищевода, либо дисфункция пищевода может имитировать симптомы нервной анорексии [24]. Как заключили авторы исследования этого вопроса [27], возможно новые технологии, такие как манометрия высокого разрешения, позволят поставить правильный диагноз у этой категории пациентов.
Ранее было высказано предположение [2], что самоиндуцированная рвота у пациентов с НА типа «переедания-очищения» потенциально может вызвать пептическое повреждение пищевода, подобное гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, увеличивая риск развития осложнений, таких как пищевод Барретта и аденокарцинома. Хотя в систематическом обзоре и метаанализе нервная анорексия была потенциально связана с повышенным риском развития рака пищевода, однако достоверных доказательств этому нет [2].
У пациентов с НА часто наблюдаются постпрандиальные симптомы и раннее насыщение, что соответствует диагнозу постпрандиального дистресс-синдрома в соответствии с Римскими критериями III [28]. Диспептические явления у этих пациентов часто служили и аргументом для отказа от пищи [29]. В исследованиях европейских ученых было отмечено, что пациенты с НА сообщали о более выраженной сытости и меньшем голоде, чем здоровые люди из контрольной группы [30], особенно при возобновлении питания [31]. Согласно проведенным многочисленным исследованиям моторики желудка, пациенты с НА (как при ограничивающем подтипе анорексии, так и подтипе переедания/очищения) продемонстрировали медленное опорожнение желудка жидкой [18] и твердой пищей [16, 20] при сцинтиграфическом исследовании [32]. Некоторые авторы выявили, что такие симптомы, как тошнота, рвота и ощущение переполнения желудка, коррелируют с медленным опорожнением желудка [19], тогда как для чувства раннего насыщения не выявлено подобной корреляции [33]. Ряд исследователей не обнаружили взаимосвязи между опорожнением желудка, диспепсическими симптомами и массой тела у пациентов с НА [18, 32]. Эти противоречивые результаты позволили исследователям предположить, что диспептические симптомы не являются надежными маркерами опорожнения желудка у пациентов с расстройствами пищевого поведения, и в этой области необходимы дальнейшие исследования. Однако отмечено, что опорожнение желудка улучшалось, а диспептические симптомы были менее выражены после прибавки массы тела [30], даже без достижения нормального индекса массы тела [34]. С учетом этих фактов проведение общепринятых исследований опорожнения желудка с целью диагностики гастропареза представляется недостаточно объективным, поскольку он может усугубиться по мере похудания.
Исследования, проведенные в Австралии, показали, что среди 98% пациентов с РПП, из которых 44% составляли больные нервной анорексией, наиболее распространенным функциональным расстройством был синдром раздраженного кишечника (CPK) [21]. Синдром раздраженного кишечника часто связан с психосоциальными нарушениями [35]. Авторы работы [21] предположили, что соматизация, невротизация, личностная тревожность могут рассматриваться как предикторы специфических функциональных расстройств ЖКТ.
В Италии проведено обследование 83 больных нервной анорексией, в ходе которого выявлено нарушение дефекации у 93% из них. Надо отметить, что результаты строго коррелировали с тяжестью и длительностью НА: нарушения дефекации возрастали с 75 до 100% при индексе массы тела (ИМТ) менее 18 кг/м2 и с 60 до 75% при длительности заболевания более 5 лет [36]. Было высказано предположение, что при НА хронический запор может быть результатом аномальной функции толстой кишки из-за недостаточного питания и электролитных изменений, особенно при злоупотреблении слабительными. Кроме того, у этой категории пациентов запор может быть вызван приемом антидепрессантов, особенно трициклических [37, 38, 9]. Другой причиной запоров у пациентов с НА, впервые оцененной в итальянском исследовании [39], явилась дисфункция мышц тазового дна. Авторы выявили ее у 40% пациентов с НА, используя аноректальную манометрию. Через месяц после возобновления питания транзит толстой кишки нормализовался, но не улучшилась функция мышц тазового дна, что позволило исследователям предположить структурное повреждение лобково-прямокишечной мышцы у этих пациентов [36, 39]. Дисфункцию мышц тазового дна при НА ученые объяснили следующим образом: длительные попытки эвакуации кишечного содержимого и, как следствие, злоупотребление слабительными средствами, чрезмерные физические нагрузки, а также повторяющаяся принудительная рвота вызывают аномальное повышение внутрибрюшного давления, которое может привести к структурному повреждению мышц тазового дна в дополнение к мышечной атрофии и рабдомиолизу из-за недостаточного питания [40, 41].
Нервная анорексия и потеря веса считаются фактором риска развития осложнения – синдрома верхней брыжеечной артерии [42]. Он развивается в результате компрессии части двенадцатиперстной кишки, которая лежит между аортой и позвоночником сзади и верхней брыжеечной артерией спереди [43], при потере мезентериального жирового слоя. Проявляется синдром верхней брыжеечной артерии потерей аппетита, абдоминальной болью, постпрандиальным вздутием и ощущением переполнения живота, тошнотой и рвотой [44]. Лучевые методы диагностики выявляют расширение желудка и проксимального отдела двенадцатиперстной кишки, выраженное сужение дистального отдела двенадцатиперстной кишки из-за ее компрессии между верхней брыжеечной артерией и аортой [45].
В работе Elbadaway M.H. et al. [46] была изучена связь между синдромом верхней брыжеечной артерии и нервной анорексией. Отмечено, что острый или подострый его вариант развивается как осложнение у пациентов с НА. В случаях развития тотальной кишечной непроходимости из-за синдрома верхней брыжеечной артерии требуются декомпрессия с установкой назогастрального зонда и консультация хирурга [45]. В тяжелых случаях проводится хирургическое лечение с формированием дуоденоеюноанастомоза [46]. Во многих случаях больные нервной анорексией не поддаются лечению, поскольку отказываются прибавить в весе из-за патологического стремления к похуданию [9].
НЕРВНАЯ БУЛИМИЯ
У пациентов с нервной булимией (НБ) во многих случаях наблюдаются дисфагия и одинофагия, изжога и регургитация, предположительно возможные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), хотя моторная функция пищевода при НБ часто в пределах нормы [47]. Это может быть связано с постоянным воздействием кислоты желудочного сока на слизистую пищевода из-за переедания и самоиндуцированной рвоты. Кроме того, кислый желудочный сок при частой рвоте может вызывать кариес зубов, увеличение и воспаление слюнных желез, а также гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь [47]. У некоторых пациентов с булимией сообщалось об эзофагите, синдроме Мэллори-Вейсса (кровотечение в результате разрывов пищевода) из-за рвоты [48]. В нескольких работах описаны пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода у пациентов НБ или психогенной рвотой [49, 50]. Британские исследователи предположили, что алкоголь, курение и дефицит питания могут играть бóльшую роль, чем повреждение пищевода кислым желудочным содержимым в результате самоиндуцированной рвоты [51].
Пациентов с НБ часто беспокоят постпрандиальное переполнение, давление в эпигастрии и тошнота. Прием большого количества пищи во время переедания приводят к ощущению растяжения и боли в эпигастральной области [28], далее самоиндуцированной рвоте, что позволяет либо продолжить, либо прекратить прием пищи [31]. Ряд исследователей, изучающих опорожнение желудка при РПП, выдвинули гипотезу, что замедленное его опорожнение может способствовать уменьшению постпрандиального выброса холецистокинина и притуплению субъективного ощущения сытости и, как следствие, неконтролируемому чрезмерному потреблению пищи [52]. Помимо замедленного опорожнения желудка, могут играть роль увеличение его емкости и снижение чувствительности к растяжению, а также другие механизмы [53, 54]. Некоторые исследования показали, что опорожнение желудка от твердой и жидкой пищи было сходным со здоровыми людьми [18, 55]. Кроме того, у пациентов с РПП было описано нарушение секреции периферических гормонов, хотя данные противоречивы. Постпрандиальный уровень грелина снижен при булимии, но не при нервной анорексии. До сих пор неясно, является ли это нарушение регуляции следствием изменений питания при РПП [56].
Несмотря на то что пациенты с булимией часто сообщали о симптомах, связанных с синдромом раздраженного кишечника (СРК), однако нет исследований, оценивающих СРК при НБ с использованием новых Римских критериев. Будущие научные работы должны будут в значительной степени определить распространенность СРК при НБ [2].
Согласно исследованиям, пациентов с нервной булимией часто беспокоили вздутие живота и метеоризм (74,4%), запор (62,8%), снижение аппетита (51,2%), боль в животе (48,8%), урчание (48,8%) и тошнота (46,5%) [57]. Оценка времени транзита от ротовой полости до слепой кишки и по ободочной кишке, проведенная с помощью рентгеноконтрастных маркеров [17], выявила значительное замедление транзита у пациентов с НБ по сравнению со здоровыми людьми (в 67% случаев) [21, 57]. Высказано предположение, что патогенез запоров у пациентов с НБ не отличается от такового у пациентов с НА, что, вероятно, является результатом нарушений питания, электролитных расстройств из-за злоупотребления слабительными и ятрогенного действия антидепрессантов [9, 37, 38]. Была выдвинута гипотеза о связи НБ с ректальным пролапсом [58]. В процессе самоиндуцированной рвоты собственно рвоте предшествует глубокий вдох для защиты легких от аспирации с последующим сильным сокращением диафрагмы всеми мышцами живота для изгнания содержимого желудка [59]. Это повторяющееся повышение внутрибрюшного давления в дополнение к запорам, слабости мышц тазового дна и перенапряжению считается обоснованием взаимосвязи между булимией и ректальным пролапсом [60]. Злоупотребления слабительными и клизмами, выявленные у 36,5 и 7,9% пациентов с РПП соответственно [61], могут привести к хронической водянистой диарее и соответственно к обезвоживанию и дисбалансу электролитов (гипокалиемии и метаболическому ацидозу), ассоциирующихся с повышенным риском фатальных нарушений ритма сердца [62, 63].
КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ/КОМПУЛЬСИВНОЕ ПЕРЕЕДАНИЕ
КРПП в значительной степени связано с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, особенно у больных, страдающих ожирением [64, 65]. После обильного потребления пищи во время эпизода переедания пациентов часто беспокоили изжога и регургитация, отрыжка кислым. Рефлюкс кислым желудочным содержимым у ряда больных приводил к возникновению дисфагии [64]. В работе Wang X. et al., наоборот, выявлены функциональные расстройства пищевода, причем с одинаковой распространенностью как у пациентов с КРПП, так и с другими расстройствами пищевого поведения [23].
Исследования американских ученых [66] показали, что симптомы со стороны верхних отделов ЖКТ чаще встречались у лиц с КРПП и ожирением, чем в контрольной группе без ожирения. В работах A. Geliebter и др. [67], а также R. Sysko с соавт. [68] отмечено, что пациенты с КРПП потребляли значительно большее количество пищи, чем люди с ожирением или нормальным весом в контрольных группах. Установлено, что при КРПП у больных изменены самооценки голода и сытости, в отличие от контрольных групп, и это позволяло им продолжать переедание. С физиологической точки зрения обильный прием пищи за короткое время может нарушать функциональную аккомодацию и опорожнение желудка, способствуя развитию симптомов функциональной диспепсии [69]. Постпрандиальный дистресс-синдром часто развивается у больных с КРПП и ожирением [70].
Увеличенная емкость желудка при КРПП связана и с сопутствующими симптомами со стороны нижних отделов ЖКТ, однако механизмы, лежащие в основе этой взаимосвязи, четко не ясны. Большое количество химуса, быстро поступающего в тонкую кишку, из-за осмотической нагрузки способствует возникновению дискомфорта/боли в животе и его вздутия. Повышенная кишечная секреция из-за осмотической нагрузки способствует активной моторике толстой кишки, что приводит к развитию диареи и императивным позывам на дефекацию [64, 71]. Иногда у пациентов с КРПП возникают запор и ощущение анальной обструкции [64]. Различий в распространенности синдрома раздраженного кишечника, диагностированного на основании Римских критериев III, среди пациентов с КРПП с ожирением и без него не выявлено [70].
В некоторых работах описаны летальные случаи, вызванные острым расширением желудка после эпизода переедания [72, 73]. Турецкими авторами [72] высказано предположение, что массивное потребление пищи может вызывать острое расширение желудка, сдавливание его стенки с последующим развитием некроза и перфорации. Корейские ученые [74] сообщали о случаях развития острого панкреатита. Было высказано предположение, что расширенный желудок может вызывать компрессию двенадцатиперстной кишки, повышение интрадуоденального давления, что провоцирует заброс дуоденального содержимого в проток поджелудочной железы и приводит к развитию панкреатита [74].
СОСТОЯНИЕ КИШЕЧНОЙ МИКРОБИОТЫ ПРИ РАССТРОЙСТВАХ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ
Особый интерес представляет изменение кишечной микробиоты у пациентов с расстройствами пищевого поведения [2].
Микробиота кишечника тесно связана с центральной нервной системой, но связь эта сложна. Ось «кишечник–мозг» регулирует эмоциональное поведение и когнитивные функции при участии нервной, эндокринной и иммунной систем [75]. Энтеральная нервная система взаимодействует с центральной нервной системой посредством блуждающего нерва с помощью нейрохимических сигналов от микробиоты кишечника к мозгу и от нервной системы к микробиоте кишечника [76].
Исследование на стерильных мышах выявило участие микробиоты [77, 78] во взаимосвязи между осью «гипоталамус–гипофиз–надпочечники» (ГГН), стрессом и реакцией иммунной системы [79]. Канадские исследователи продемонстрировали влияние хронического стресса на повышение кишечной проницаемости, функцию памяти и взаимодействие между микробиотой и нейроэндокринными клетками энтеральной нервной системы и [80].
Изучение микробиоты при РПП проводилось преимущественно у пациентов с нервной анорексией [81–83]. Исследования британских ученых подтвердили ключевую роль кишечного дисбиоза как в соматических, так и в психологических проявлениях этого многофакторного расстройства пищевого поведения. Однако остается неясным, являются ли изменения микробиоты следствием голодания или причинным фактором развития определенного фенотипа НА. Микробная адаптация к условиям голодания происходит в ущерб состоянию здоровья хозяина, поддерживая метаболическую дисрегуляцию и влияя на течение болезни. Выявлена роль некоторых комменсальных видов кишечной микрофлоры в модуляции аппетита хозяина предположительно за счет прямого воздействия на нейроэндокринную секрецию либо за счет аутоиммунных механизмов [84]. Обнаружена разница в разнообразии (более низкое микробное разнообразие) и составе микробиоты по сравнению со здоровыми людьми в контрольной группе [85]. Отдельные исследования установили снижение количества бактерий (особенно Roseburia), участвующих в продукции короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК) (преимущественно бутирата), что, возможно, объясняет снижение их уровня у пациентов с НА [81, 82, 85]. Многие исследования выявили, что концентрации уровня бутирата отрицательно коррелируют с показателями тревоги и депрессии, свидетельствуя о наличии у пациентов с РПП корреляции между дисбиозом и тревожно-депрессивными расстройствами [86, 87]. F. Borgo и др. в работе [81] установили интересную положительную корреляцию между снижением уровня Roseburia spp. и метаболизмом инсулина, что, возможно, помогает пациентам с анорексией сохранять нормальный уровень гликемии крови [87]. Также был выявлен более высокий уровень Enterobacteriacee и Methanobrevibacter smithii, археонов, способных извлекать больше калорий из пищевого химуса посредством преобразования водорода в метан [81, 85, 88, 89]. Считается, что образование метана в кишечнике ассоциировано с замедлением кишечного транзита, а это предрасполагает к запорам [90], которые часто беспокоят пациентов с НА.
Обнаружено, что представители семейства Enterobacteriaceae, в частности Escherichia coli, могут продуцировать анорексигенный белок — гомолог казеинолитической протеазы В (ClpB), который запускает продукцию α-меланоцитостимулирующего гормона (α-МСГ) через реактивные аутоантитела и подавляет аппетит посредством активации анорексигенных нейронов. α-МСГ — это гормон, который играет ключевую роль в обеспечении чувства сытости за счет связывания с рецептором меланокортина-4. Выдвинута гипотеза, что иммунный комплекс, образованный перекрестно-реактивными аутоантителами с α-МСГ, стимулирует меланокортиновую систему, участвующую в пищевом поведении [2]. Кроме того, ClpB может напрямую стимулировать выработку YY-пептида (гормона, высвобождаемого энтероэндокринными клетками кишечника) [91], участвующего в регуляции аппетита. Известно, что у пациентов с анорексией натощак определяется высокий уровень YY-пептида [56]. Французские исследователи установили, что у пациентов с РПП более высокий уровень Enterobacteriaceae может напрямую стимулировать освобождение анорексигенного белка ClpB и влиять на чувство насыщения [92–94], что свидетельствует о роли этого бактериального белка при РПП [93]. При этом секреция антибактериальных пептидов (дефензинов, иммуноглобулина А и др.), поддерживающих кишечный симбиоз, может быть изменена [76].
Большинство кишечных бактерий находятся в толстой кишке; влияние микробома тонкой кишки на развитие нейропсихической патологии у хозяина требует уточнения. Высказано предположение, что бактерии тонкой кишки могут играть роль при нервной анорексии из-за их способности метаболизировать белки (из рациона хозяина) [95] и влиять на производство, всасывание аминокислот [96, 97]. Некоторые виды тонкокишечных бактерий синтезируют D-аминокислоты и L-аминокислоты [98, 99]. D-аминокислоты, особенно D-триптофан, могут оказывать существенное влияние на функции мозга подобно D-серину.
Рядом исследований [100–102] была проанализирована роль корректирующей кишечный микробиом терапии в лечении психических расстройств. Высказано предположение о положительном влиянии некоторых штаммов Lactobacillus и Bifidobacterium на настроение и когнитивные функции [100]. Выявлены положительные эффекты пребиотиков пищевых волокон [76] на состав кишечной микробиоты и ферментацию КЦЖК [100, 103, 104]. В настоящее время считается, что короткоцепочечные жирные кислоты, продуцируемые бактериями, могут оказывать значимое влияние на нейропсихические функции [105]. Японскими и ирландскими учеными установлено их анксиолитическое действие на мышей [106]. Следовательно, пребиотические или пробиотические средства, способные повышать уровень КЦЖК в кишечнике, могут быть вариантом терапии для улучшения психического состояния и набора веса у пациентов с НА [107].
Оценена потенциальная роль трансплантации фекальной микрофлоры в лечении РПП. На сегодняшний день известны доклинические исследования положительного влияния восстановления кишечной микробиоты на расстройства настроения [108–110].
Что касается влияния увеличения веса тела на состав кишечной микрофлоры, данные не согласуются друг с другом; многие авторы отмечают повышение уровня Firmicutes, но нет единого мнения относительно количества Bacteroides [82, 111].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Механизмы, лежащие в основе аномального поведения при РПП полностью не ясны. Расстройствам пищевого поведения часто сопутствует патология органов пищеварения. Однако для врачей клиницистов остается неясным, являются ли симптомы со стороны органов пищеварения проявлениями РПП или РПП приводят к развитию функциональной патологии у этой категории пациентов. Таким образом, следует тщательно обследовать пациентов с РПП, обращающихся за медицинской помощью с симптомами поражения органов пищеварения. Растет интерес к роли кишечной микробиоты в патогенезе РПП, к ее изменениям при нарушениях питания и особенно к ее модуляции с помощью диет, пробиотиков (психобиотиков) в качестве адъюванта к терапии, проводимой психиатрами. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы добавить новые знания в этой области.
