Проблема избыточного веса и ожирения приобрела в нашей стране масштабы пандемии. По последним данным, около 65% трудоспособного населения России имеет лишний вес, включая ожирение. Социальная значимость проблемы усугубляется угрозой инвалидизации пациентов среднего возраста и снижением продолжительности жизни в связи с частым развитием сопутствующих заболеваний. В целом ожирение значимо уменьшает продолжительность жизни – в среднем от 3 до 5 лет при небольшом избытке веса и до 15 лет при выраженном ожирении.
Ожирение является рецидивирующим, хроническим заболеванием, которое сопровождается развитием хронического воспаления, различными метаболическими нарушениями, формированием инсулинорезистентности и рассматривается как серьезный фактор риска развития большого числа неинфекционных заболеваний (сахарного диабета 2-го типа, артериальной гипертензии, атеросклероза, ишемической болезни сердца, инсульта, злокачественных новообразований – рака молочной железы, эндометрия, колоректального рака и др.), многие из которых известны как «болезни старения». По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 44% случаев развития диабета, 23% случаев ишемической болезни сердца и до 41% случаев некоторых раковых заболеваний обусловлены избыточным весом и ожирением.
Ожирение, сопровождающееся накоплением висцерального жира, склонного к липолизу и воспалению, считается важнейшим патогенетическим звеном формирования инсулинорезистентности. В гипертрофированных жировых клетках происходит активация внутриклеточных систем, ведущая к изменению метаболических процессов, нарушению продукции адипоцитокинов. Возникает хронический вялотекущий воспалительный процесс, способствующий возникновению активного липолиза в висцеральной жировой ткани, из которой свободные жирные кислоты активно секретируются в портальный кровоток, вызывая дальнейшую жировую инфильтрацию органов и тканей (липотоксичность). Накопление жира в клетках метаболически активных тканей (кишечнике, мышцах, поджелудочной железе, печени) приводит к их дисфункции и располагает к развитию инсулинорезистентности. Нарушение жирового метаболизма, эктопическое накопление липидов и сопутствующие ему инсулинорезистентность и липотоксичность сопровождаются выраженным гормональным дисбалансом, в совокупности играют важную роль в патогенезе практически всех последствий ожирения, способствуя развитию целого ряда ассоциированных с ожирением заболеваний – нарушениям углеводного обмена, дислипидемии, сердечно-сосудистой патологии, нарушениям репродуктивной функции, злокачественным новообразованиям и др.
11 октября 2022 г. в Москве состоялось совещание экспертов на тему «Управление метаболическим здоровьем как основа профилактики возраст-ассоциированных заболеваний. Фокус на активное долголетие».
Эксперты подтвердили, что хроническое системное воспаление, возникающее и персистирующее на фоне избытка жировой ткани, лежит в основе церебральных нарушений. Последние данные системных обзоров и метаанализов продемонстрировали, что на фоне ожирения риск возникновения ишемического инсульта и деменции увеличивается более чем в 2 раза.
В современном обществе массовый характер приобрели аддиктивные нарушения, в том числе связанные с нарушением пищевого поведения. Такие нарушения отличаются устойчивой тенденцией к росту распространенности и представляют серьезную социальную, педагогическую и психологическую проблему. В связи с этим ВОЗ предлагает усилить меры по охране ментального здоровья как неотъемлемого компонента общего здоровья и благополучия человека. При этом ВОЗ отмечает, что ожирение напрямую связано с развитием депрессии и нарушения ментального здоровья в целом. Более того, по мнению экспертов, существует корреляция метаболических нарушений, сопровождающих избыточный вес и ожирение, с ухудшением когнитивных функций.
В рамках совещания эксперты обсудили влияние метаболических нарушений, сопутствующих наличию избыточной массы и ожирения, на женское здоровье. Жировая ткань – одно из важных мест активной продукции и метаболизма андрогенов и эстрогенов. Эстрогены могут оказывать на сердечно-сосудистую систему локальное и системное воздействие, при этом они не только регулируют важные аспекты ее функционирования, но и влияют на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. В связи с этим эксперты подчеркнули, что женщины являются наиболее уязвимой категорией населения с точки зрения негативного влияния избыточной массы тела на развитие метаболических нарушений по мере угасания репродуктивной функции. В течение репродуктивного периода жизни сердечно-сосудистая система женщины находится под защитой эстрогенов благодаря биологическим механизмам регуляции активности эндотелиальных, гладкомышечных клеток стенок кровеносных сосудов, а также клеток миокарда. Как правило, после 35 лет у женщин наблюдается постепенное снижение уровня эстрогенов, которое в перименопаузальном периоде влечет за собой нарушения липидного обмена и формирование инсулинорезистентности; это обусловливает не только склонность к увеличению массы тела, но и возрастание кардиорисков. С наступлением менопаузы дисбаланс уровня половых гормонов с развитием относительной гиперандрогении приводит к формированию висцерального ожирения и дополнительному повышению риска сердечно-сосудистых заболеваний и диабета. Кроме того, женщины чаще страдают нарушениями пищевого поведения эмоциогенного характера, которые труднее поддаются коррекции в процессе терапии. Как следствие, женщины довольно рано попадают в зону риска развития тяжелых осложнений, таких как инфаркт и инсульт, приводящих к инвалидизации и сокращению продолжительности жизни. Учитывая все вышеперечисленные данные, эксперты пришли к выводу, что поддержание здорового веса и параметров метаболизма в пределах нормодиапазона для женщины – залог не только нормальной репродуктивной функции, но и здорового пострепродуктивного периода и активного долголетия.
Таким образом, ожирение необходимо расценивать как самостоятельное, социально-значимое хроническое заболевание, ассоциированное с метаболическим нездоровьем, а его своевременное лечение может стать основой профилактики связанных с ним осложнений и коморбидных состояний, будет способствовать сохранению здоровья и предупреждению возраст-ассоциированных заболеваний.
Фокус на раннюю профилактику социально значимых заболеваний соответствует политике России в сфере активного долголетия, которая направлена на сохранение и укрепление здоровья, увеличение продолжительности здоровой жизни населения, повышение качества жизни граждан старшего поколения, улучшение социального и психологического благополучия граждан старшего возраста, расширение возможностей их участия в различных сферах жизни общества и улучшение благодаря этому социально-экономической ситуации в стране.
Для снижения социального и экономического бремени ожирения и его последствий в России необходимо внедрять социально значимые инициативы по профилактике и повышению выявляемости этого заболевания, а также актуализировать современные подходы к предупреждению и лечению ожирения с учетом его многофакторного патогенеза, коморбидного фона и риска развития осложнений.
В профилактике состояний, ассоциированных с лишним весом, одинаково значимую роль играют следующие процессы: 1) регуляция массы тела с фокусом на уменьшение окружности талии, а следовательно, снижение количества висцерального жира; 2) нормализация углеводного и липидного обменов, включая устранение глюкозо- и липотоксичности, улучшение рецепторной чувствительности тканей к инсулину и состояния сердечно-сосудистой системы. В связи с этим рабочая группа сочла целесообразным ввести в клиническую практику понятие «метаболическое здоровье», определяющего такое состояние метаболических процессов в организме, которое обеспечивает человеку минимизацию рисков развития метаболического синдрома, множественной соматической патологии, а также физическое, умственное и социальное благополучие.
По результатам проведенных в ходе Совещания научных докладов и дискуссии было признано следующее.
1. Необходимо ввести в клиническую врачебную практику понятие «метаболическое здоровье» с формулированием четких критериев и параметров для выявления и мониторинга этого состояния.
2. Избыточная масса тела и ожирение являются компонентами метаболического нездоровья и связаны с возраст-ассоциированными заболеваниями, поэтому профилактику формирования ожирения и обусловленных им осложнений необходимо начинать еще на этапе здорового и избыточного веса, используя современные нефармакологические и фармакологические подходы, включающие психологическую поддержку, диетические рекомендации и лекарственные препараты.
3. Комплекс диагностических мероприятий по выявлению нарушения показателей метаболического здоровья и риска развития осложнений должен включать регулярную (не реже 1 раза в год) оценку параметров углеводного, липидного обменов и антропометрических показателей с акцентом на измерение окружности талии. Окружность талии более 80 см у женщин и 94 см у мужчин – маркер повышения риска развития сахарного диабета 2-го типа, сердечно-сосудистых заболеваний и катастроф, преждевременной смерти, развития онкологических заболеваний и др. Профилактические мероприятия для женщин должны быть инициированы с 35 лет с целью обеспечения снижения кардиометаболических рисков, здорового пострепродуктивного периода и активного долголетия.
4. Учитывая важность ранней диагностики инсулинорезистентности как предиктора осложнений, связанных с наличием избытка жировой ткани, необходимо предложить наиболее приемлемый тест для определения инсулинорезистентности в рутинной клинической практике.
5. Необходимо разработать и внедрить в практику специалистов первичного звена здравоохранения опросники/систему вопросов, которые могли бы помочь обсуждать с пациентом вопросы о начале профилактики или лечения ожирения.
6. Лечебные стратегии должны быть инициированы у всех взрослых пациентов с индексом массы тела >25 кг/м2. Необходимо также определить сроки и алгоритм мониторинга эффективности и безопасности проводимых терапевтических мероприятий, учитывая, что восстановление метаболического здоровья требует длительного лечения.
7. Своевременный старт фармакотерапии в дополнение к мероприятиям по модификации образа жизни способствует повышению эффективности лечения ожирения, сохранению мотивации пациента на снижение веса и поддержанию метаболического здоровья. При этом эффективную и безопасную фармакотерапию ожирения и избыточного веса может и должен назначать врач амбулаторно-поликлинического звена.
8. Согласно действующим клиническим рекомендациям, для снижения массы тела применяются два препарата центрального действия, влияющих на пищевое поведение, однако для управления параметрами метаболического здоровья необходимо назначение комплексной терапии. Применение фиксированной комбинации сибутрамина и метформина (например, Редуксин Форте) может обеспечить дополнительные преимущества в отношении профилактики ассоциированных с ожирением заболеваний/состояний, доказанные в клинических исследованиях.
По результатам представленных в ходе Экспертного совета научных докладов и дискуссий было принято решение: разработать и внедрить в практику врачей разных специальностей методические рекомендации, содержащие современные подходы, направленные на предотвращение развития ожирения как основных компонентов метаболического здоровья, включая психологическую поддержку, диетические рекомендации, фармакотерапию.
Резолюция одобрена и принята единогласно по результатам открытого голосования участников Экспертного совета 11.10.2022.
