Сексуальная дисфункция – это признак расстройства качества жизни, которое требует своевременной диагностики и лечения. У пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) эректильная дисфункция (ЭД) диагностируется до 82% и увеличивается при прогрессировании, особенно при диализной стадии [1–4]. Это можно связать как с механическим повреждением эндотелия (при процедуре гемодиализа, синдроме гиперциркуляции и т.д.), так и с более выраженным повреждением эндотелия уремическими токсинами и при гипомагниемии [1, 2, 4, 5]. Также на ЭД может влиять снижение уровня 1,25(OH)2-витамина D у пациентов на гемодиализе, который прямо коррелирует с уровнем тестостерона у мужчин [6].
В то же время сексуальная дисфункция – это распространенная проблема, которая тесно связана с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). У мужчин существует четкая зависимость между наличием и выраженностью ЭД с ССЗ и смертностью [7–10]. У женщин же данная взаимосвязь только предполагается. Большинство специалистов считает, что такая связь должна быть хотя бы в силу того, что некоторые аспекты репродуктивной эмбриологии и сексуальной физиологии похожи у мужчин и женщин [11]. ССЗ достоверно чаще встречаются у гипертоников с ЭД, чем у больных артериальной гипертензией (АГ) без нарушений сексуальной функции [12, 13]. Так, при ишемической болезни сердца частота ЭД достигает 73% случаев, при АГ – 40% [10, 14]. В основе патогенеза нарушения сексуальной функции у больных АГ лежит изменение структуры сосудистой стенки, вследствие чего теряется эластичность сосудов, что приводит к нарушению микроциркуляции в тканях, в том числе и кавернозных тел полового члена [6, 7, 15, 16].
Согласно новым представлениям, лечение сексуальной дисфункции должно быть комплексным и основываться на этиопатогенезе этого состояния. Поскольку данные нарушения могут являться симптомом основного, часто неизлечимого, заболевания васкулогенной, эндокринной, нейрогенной или психогенной природы, то начинать ее лечение следует с патогенетической терапии основного заболевания [10, 17]. У больных АГ это означает подбор адекватной антигипертензивной терапии, а у пациентов с ХБП 5д-стадии – адекватный гемодиализ и коррекцию метаболических расстройств. В то же время медикаментозное лечение самой АГ может усугублять сексуальную дисфункцию. Были проведены исследования, в которых показано, что приоритетной группой лечения АГ у больных ЭД являются блокаторы рецепторов ангиотензина II с возможным переходом на ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы медленных кальциевых каналов (БКК) [18]. Кроме того, имеются данные, указывающие на улучшение эндотелиальной функции, в том числе эректильной функции, при применении селективного блокатора альдостероновых рецепторов – эплеренона [19]. Недавно проведенные исследования показали, что применение бета-адреноблокаторов (ББ) не сопровождается снижением ЭД [20, 21].
Таким образом, сексуальная дисфункция достаточно распространенная и актуальная проблема у больных ХБП 5д-стадии, которая требует адекватной и своевременной коррекции.
Целью исследования явилось оценка показателей специфической шкалы «Сексуальная функция» у больных ХБП 5-й диализной (5д) стадии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование были включены 239 пациентов с ХБП 5д-стадии, получавших лечение в отделениях гемодиализа Удмуртской Республики, из которых 164 (68,6%) пациента были с АГ. Средний возраст больных составил 50,1±11,9 года. Длительность диализного периода была 5,6±5,5 года. Среди обследованных лиц мужчин и женщин было практически поровну: 49,8 и 50,2% соответственно. Процедуры выполнялись на аппаратах Fresenius 4008S (Германия) и B. Braun-Dialog+ (Германия) по 4–4,5 ч 3 раза в неделю с применением полисульфоновых диализаторов. Во время гемодиализа использовался только бикарбонатный диализирующий раствор. Индекс адекватности Kt/V по мочевине был выше 1,2 и составил 1,45±0,08. У всех пациентов проведен ретроспективный анализ протоколов ультразвукового исследования почек.
Все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от уровня артериального давления (АД): нормальное, пониженное и повышенное. Пациенты с АГ были разделены в соответствии с ее степенью на 3 группы. Монотерапия антигипертензивными препаратами применялась у 41 (25%) пациента и включала использование БКК, ББ и ИАПФ. Комбинированную терапию получали 123 (75%) пациентов в следующих схемах: комбинация БКК и ББ, БКК и ИАПФ, БКК и агониста I1-имидазолиновых рецепторов (АИР – моксонидин), ББ и ИАПФ, БКК с ББ и АИР. Сравниваемые группы были сопоставимы по полу и возрасту.
Для оценки сексуальной функции пациентам было предложено самостоятельно заполнить специфический опросник KDQOL-SF™ (Kidney Disease Quality of Life Short Form), разработанный в США в 1994 г. R.D. Heys и соавт. (русская версия И.А. Васильева, 2006).
Статистическая обработка результатов исследования проведена по общепринятым методикам вариационной статистики с использованием прикладных программ BioStat (Primer of Biostatistics, Практика, Москва, 2009, версия 4.03.) и MicrosoftExcel 2010 (США). Данные представлены в виде M±σ, где М – средняя величина, σ – стандартное отклонение. Различия между средними значениями считали статистически значимыми при p <0,05. Анализ зависимостей проводился с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена (rs).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
У пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, показатель шкалы «Сексуальная функция» составил 77,8±4,2. Относительно высокие баллы по данной шкале обусловлены, вероятно, особенностью построения опросника: оценку дают только пациенты, имеющие сексуальные контакты и причины отсутствия контактов не уточняются. Сексуально неактивными были 157 (56,7%) человек. В то же время всего 94 (39,3%) пациента отметили влияние ХБП на половую функцию.
В анализируемой шкале снижение было более существенно у мужчин (75,3±5,4), чем у женщин (85,5±5,8; p <0,0003), что может говорить о выраженности ЭД.
В нашем исследовании выявлено резкое снижение сексуальной функции у пациентов с диализным стажем до 1 года (табл. 1). Этот факт, по нашему мнению, обусловлен резкой сменой образа жизни и патофизиологическими изменениями организма в начале диализной терапии, уремической интоксикацией, которая превалировала на додиализной стадии. Именно в этот период у больных наблюдается более высокая частота развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений. Далее к диализному стажу от 2 до 5 лет происходило значительное улучшение показателей шкалы «Сексуальная функция», что, скорее всего, связано с адаптацией к процедуре гемодиализа и очищением крови от переизбытка уротоксинов. В дальнейшем с увеличением диализного стажа происходит постепенное уменьшение показателей по шкале «Сексуальная функция», что обусловлено усиленным влиянием таких факторов, как прогрессированием кальций-фосфорных нарушений, анемии, полиневропатии и сосудистой недостаточности [21].
Выявлена зависимость показателей шкалы «Сексуальная функция» от возраста. С увеличением возраста показатели этой шкалы снижаются. Так, в группе 22–44 года показатель сексуальной функции составил 89,6±18,3, в группе 45–59 лет – 78,8±24, в группе 60–71 год – 43,8±26,5 (р <0,01). Этот факт подтверждается наличием корреляции r=-0,5; (р <0,001). Несомненно, что с увеличением возраста выраженность симптомов заболевания усиливается.
Прогрессирование имеющихся осложнений основного заболевания у пациентов, находящихся на программном гемодиализе, и обремененность этим методом лечения ведет к снижению уровня сексуальной функции. В нашем исследовании у пациентов с сахарным диабетом, осложненным диабетической нефропатией, было более выраженное снижение сексуальной функции (табл. 2; p <0,001), которое можно связать с более выраженными осложнениями сахарного диабета со стороны нервной, сердечно-сосудистой систем и более выраженной анемией. У больных хроническим пиелонефритом выявлены низкие значения этого показателя. Более вероятно это объясняется течением хронического воспаления, которое усугубляет ЭД. Наличие хронического гломерулонефрита в меньшей степени влияло на показатели сексуальной функции.
Повреждение эндотелия сосудов на фоне продвинутых стадий ХБП может привести к патологической секреции им вазоактивных факторов, таких как эндотелин, простагландина I2 и эпидермальный фактор роста, асимметричный диметиларгинин, уротензин и т.д. [22–26]. Эти факторы являются ведущими в патогенезе АГ у пациентов на гемодиализе. Установлено, что у больных с АГ величина определяемого показателя (уровня сексуальной функции) составила 70,8±27,4, у пациентов с нормальным и пониженным АД – 87,5±14,9 (p <0,01), 85,5±16,5 (p <0,001) соответственно. Как видно из табл. 3, наиболее значимое снижение показателя наблюдается при 3-й степени АГ (p1ст. <0,05, p2ст <0,01). Опросник отражает субъективную оценку сексуальной функции, данную пациентом, но это не снижает значимости соответствующей шкалы. По мнению ряда авторов, ЭД служит показателем эндотелиальной дисфункции в кавернозных телах и должна рассматриваться как фактор риска сердечно-сосудистых осложнений [8, 12, 26]. Так, ранее проведенные исследования показали ассоциирование ЭД с повреждением органов-мишеней при АГ, в том числе с гипертрофией левого желудочка [27], а также выявили, что ЭД выступает субклиническим маркером ССЗ [4, 5, 13]. При проведении корреляционного анализа нами выявлена связь показателей шкалы «Сексуальная функция» с толщиной паренхимы обеих почек – правой (r=-0,75; p <0,001) и левой (r=-0,84; p <0,001).
Установлена корреляция сексуальной функции с уровнем преддиализного АД: систолического (r=- 0,32; p <0,05) и диастолического (r=-0,28; p <0,05). В последних исследованиях именно преддиализное АД отражает тяжесть течения АГ [28].
У больных АГ, нерегулярно принимающих антигипертензивные препараты, показатель сексуальной функции равнялся 66,7±14,4, у пациентов, регулярно принимающих лекарства, – 89,1±12,6 (p <0,01). Наибольший уровень сексуальной функции отмечался в группе больных, принимавших комбинированную антигипертензивную терапию: 91,6±12,3; среди пациентов на монотерапии аналогичный показатель составил 86,4±13,1 (p <0,01).
В группе больных, принимавших ИАПФ в виде монотерапии, выявлен высокий уровень показателей шкалы «Сексуальная функция» (91,7±7,2) по сравнению с группой, принимавшей БКК (68,8±8,8; p <0,01), что может указывать на положительное влияние ИАПФ на эндотелий сосудов у пациентов этой группы. Уровень сексуальной функции у пациентов, принимавших ББ, занимал промежуточное значение (75±33,1; p <0,05).
Комбинация БКК с ББ (90,1±11,9) более положительно влияла на показатели шкалы «Сексуальная функция», чем комбинации БКК с ИАПФ (75±12,5) и ББ с ИАПФ (68,8±8,8; p <0,05). При приеме комбинаций БКК+АИР и БКК+АИР+ББ показатели шкалы составили 75±12,5 и 75±35,4 соответственно.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Из результатов исследования следует, что у больных, получающих лечение программным гемодиализом, показатели шкалы «Сексуальная функция» зависят от гендерного фактора, возраста, диализного стажа и этиологии ХБП. Наличие и выраженность АГ снижает показатели этой шкалы. Положительное влияние на уровень сексуальной функции оказывает регулярное применение препаратов группы ИАПФ или комбинации БКК с ББ. Шкала «Сексуальная функция» перспективна для оценки патогенетической эффективности антигипертензивной терапии, т.е. ее влияния на эндотелиальную функцию. Лечение ЭД у больных АГ, находящихся на программном гемодиализе, необходимо начинать с подбора адекватной антигипертензивной терапии и увеличения эффективности гемодиализа.
