Распространенность сердечной недостаточности (СН) неуклонно растет в последнее время, и эта тенденция, как ожидается, будет продолжаться в связи с растущим старением населения и увеличением факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний [2]. Значительное влияние СН на качество жизни пациентов и нагрузку на систему здравоохранения обусловлено частыми дорогостоящими госпитализациями и примерно 50%-ной 5-летней смертностью [2].
В настоящее время наиболее часто развитие СН у взрослых (60–70% всех случаев) обусловлено ишемической болезнью сердца (ИБС). Другими этиологическими факторами могут быть артериальная гипертензия, клапанные пороки сердца и кардиомиопатии. При этом в последние годы в связи с совершенствованием диагностики сердечно-сосудистой системы в клинической практике среди причин развития СН стали чаще встречаться и другие нозологии, ранее считавшиеся эксклюзивными. К их числу относится амилоидное поражение сердечной мышцы, требующее большего внимания и освещения среди врачей-терапевтов.
АМИЛОИДОЗ: ФОРМЫ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Амилоидоз – группа заболеваний, отличительным признаком которых является отложение в тканях и органах фибриллярного гликопротеида амилоида. С клинических позиций амилоидоз разделяют на системные (генерализованные) и локальные формы. Для системных форм характерно вовлечение в патологический процесс многих органов и систем организма и прогрессирующее течение. Для лечения системного амилоидоза существуют специфические лекарственные методы антиамилоидной терапии. В терапии локальных форм амилоидоза применяют в основном методы коррекции дисфункции вовлеченного органа, используемые врачами узких специальностей. Среди преимущественно системных форм амилоидоза на территории России наиболее распространены первичный (идиопатический) AL-амилоидоз, вторичный AA-амилоидоз, Аβ2М-амилоидоз (гемодиализный), а также ATTR-амилоидоз, включающий две формы – семейный и системный старческий амилоидоз [1].
Клиническая картина зависит от типа амилоидоза и может носить разнообразный характер, поражая почти все органы и системы. Ведущими жалобами у таких больных становятся одышка, явления ортостатизма, синкопальные состояния, обусловленные сочетанием амилоидоза сердца и ортостатической гипотензии, отеки, обусловленные нефротическим синдромом и СН. Также могут регистрироваться нарушения ритма и проводимости. К другим возможным симптомам относятся поражение дыхательной системы (охриплость, изменение тембра голоса, возникновение ателектазов и инфильтратов в легких), желудочно-кишечного тракта (тяжелая моторная диарея с вторичным нарушением всасывания), печени (выраженная гепатомегалия и развернутые признаки тяжелого холестаза), нервной системы (симптомы периферической нейропатии и вегетативной дисфункции), а также кожи, опорно-двигательного аппарата и глаз [4].
При поражении сердца (у большинства больных AL-типом амилоидоза и части пациентов с АTTR-типом) миокард замещается амилоидными массами, и развивается рестриктивная кардиопатия. Клинически определяют кардиомегалию, рано развивается СН (у 22% больных уже в дебюте болезни), которая быстро прогрессирует и почти у 50% пациентов, наряду с аритмиями, становится причиной смерти. Особенностью СН при первичном амилоидозе служит ее рефрактерность к терапии [1].
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Пациент А., 1934 г.р., в августе 2018 г. обратился в клинику факультетской терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова с жалобами на выраженную одышку смешанного характера при незначительной физической нагрузке (ходьба 150–200 м, подъем на 1–2 этаж), слабость, головокружение, отеки нижних конечностей, перебои в работе сердца. Из анамнеза известно, что пациент более 15 лет страдает гипертонической болезнью (ГБ), около 2 лет назад его стали беспокоить перебои в работе сердца, периодический дискомфорт за грудиной при физической активности. Наблюдался амбулаторно в поликлинике по месту жительства с диагнозом ИБС, ГБ II стадии, рекомендованную терапию принимал не регулярно. В 2017 г. отметил нарастание одышки, слабости, увеличение отеков ног до верхней трети голеней, что послужило поводом для стационарного обследования и лечения. По результатам обследования был выставлен диагноз «ГБ II ст. Артериальная гипертензия 3 ст. Риск ССО 4. Гипертрофическая кардиомиопатия, необструктивная форма. Атеросклероз аорты коронарных артерий. Атеросклеротический кардиосклероз с нарушением ритма по типу пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, частой желудочковой экстрасистолией. НК II б ст. ХСН 3 ф.к. Правосторонний гидроторакс. Вторичная нефропатия, смешанного генеза. Хроническая болезнь почек С3аА1».
Назначенные после выписки препараты (периндоприл, торасемид, бисопролол, амлодипин) больной принимал нерегулярно. В дальнейшем наблюдался амбулаторно. Резкое ухудшение самочувствия пациент отметил в августе 2018 г., когда у него выраженно увеличились отеки ног до верхней трети бедер, резко усилилась одышка, значительно снизилась толерантность к физической нагрузке, что послужило поводом для стационарного лечения.
Результаты обследования:
- на рентгенографии органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях очаговых и инфильтративных изменений не обнаружено. Выявлены сгущение и уплотнение легочного рисунка за счет пневмофиброза преимущественно в базальных отделах легких с двух сторон; тень средостения значительно расширена за счет левых отделов сердца; правосторонний гидроторакс;
- на ЭКГ (скорость 50 мм/с) регистрируется низкий вольтаж (в стандартных отведениях меньше 0,5 мВ, в грудных отведениях меньше 1,0 мВ), удлиненный интервал QT за счет поражения проводящей системы, патологический зубец Q, в грудных отведениях V1–V3 – признаки гипертрофии левого желудочка (рис. 1).
При проведении эхокардиографии (ЭхоКГ) определялась совокупность признаков гипертрофии желудочков, межпредсердной перегородки и рестриктивной кардиомиопатии (РКМП) (рис. 2, 3).
Обнаружены утолщение стенок правого и левого желудочка; блестящий или матовый эхо-сигнал от межжелудочковой перегородки (МЖП); расширение и неподвижность предсердий при сохраненных размерах желудочков; снижение фракции выброса левого желудочка (ЛЖ) до 32%; диастолическая дисфункция IIа ЛЖ и правого желудочка (ПЖ); легочная гипертензия 1 ст. левого предсердия (ЛП) 49 (54×59,6) мм, V 80 мл; толщина задней стенки ЛЖ 34 мм; толщина МЖП ЛЖ 34 мм.
Зоны гипокинезии, акинезии, дискинезии не выявлены. Миокард повышенной эхогенности (по типу матового стекла). Правый желудочек: конечный диастолический размер 30 мм, Н 6 мм, пик Vе/Vа 2,1. Правое предсердие: конечный диастолический размер 48 мм, ММ 386, ИММ 227 г/м2. Перикард без особенностей.
Учитывая изменения, выявленные на ЭхоКГ, с целью дифференциальной диагностики планировалось выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца, однако исследование не было выполнено из-за наличия у пациента искусственного правого тазобедренного сустава. Применение МРТ с гадолинием с высокой вероятностью выявляет инфильтративный характер поражения миокарда и, хотя не является специ-фическим признаком амилоидоза сердца, может использоваться в качестве дополнительного его предиктора, в особенности у больных с моноорганным кардиальным амилоидозом.
При выполнении суточного мониторирования ЭКГ регистрировался синусовый ритм со средней частотой сердечных сокращений (ЧСС) 58 в минуту, минимальной ЧСС 48 в минуту, максимальной ЧСС 72 в минуту. Циркадный индекс составил 0,92. За сутки было зарегистрировано 723 желудочковых экстрасистолы – одиночных и частых, политопных, полиморфных (2 типов), 2 куплета, 2 пробежки желудочковой тахикардии, 20 выскальзывающих желудочковых экстрасистол; 214 единичных политопных наджелудочковых экстрасистол, 10 пробежек наджелудочковой тахикардии (максимальная из 22 комплексов); удлинение интервала QT от 492 до 600 мс. На фоне исходных изменений процессов реполяризации достоверных ишемических изменений отмечено не было.
По данным УЗИ органов брюшной полости выявлены увеличение в размерах печени (правая доля 15,8 см); признаки хронического холецистопанкреатита; правосторонний гидроторакс.
Из результатов лабораторного исследования крови обращало на себя внимание незначительное увеличение уровня мочевины, креатинина. Уровень общего билирубина составил 35,4 мкмоль/л, прямого билирубина – 10,4 мкмоль/л, ГГТ – 127,5 u/l, ЛДГ – 454,5 u/l, щелочной фосфатазы – 152,3 u/l. Уровень NT-proBNP был равен 4576 пг/мл, тропонина I – 0,12 нг/мл. В общем клиническом анализе мочи отмечалась протеинурия 0,3 г/л.
Для окончательной верификации диагноза и подбора специфической терапии пациенту была рекомендована биопсия. По данным биопсии двенадцатиперстной и прямой кишки были выявлены отложения амилоида, окрашенного конго красным в ярко-оранжевый цвет, что служило подтверждением AL-амилоидоза. На основании имеющихся клинико-лабораторных данных и результатов биопсии пациенту был установлен диагноз «первичный амилоидоз сердца».
Пациенту было начато специфическое лечение амилоидоза по протоколу VD (бортезомиб – 1,3 мг/м2 + дексаметазон 8 мг). Однако первостепенной задачей терапии была проблема декомпенсации хронической СН (ХСН), в связи с чем в качестве сопутствующей терапии пациенту были назначены комбинация валсартан/сакубитрил по 100 мг 2 раза/сут, бисопролол по 10 мг, ривароксабан по 15 мг, торасемид по 20 мг, эплеренон по 50 мг.
Симптоматическая терапия амилоидоза представляет существенные трудности. Назначение больших доз салуретиков лимитировано ортостатической гипотензией и нефротическим синдромом, в то же время наполнение объема циркулирующей крови может быть фактором декомпенсации СН. Из-за возможности аккумуляции амилоидом токсической дозы с развитием парадоксальных реакций больным противопоказано назначение сердечных гликозидов, недигидропиридиновых (верапамил, дилтиазем) блокаторов кальциевых каналов, кроме того, требуется осторожность при приеме бета-блокаторов и ингибиторов АПФ. У некоторых больных из-за высокого риска тахиаритмий показано установление искусственных кардиовертеров-дефибрилляторов. Для лечения ортостатической гипотензии рекомендуют подбор дозы минералокортикоидов или глюкокортикоидов для постоянного приема, однако это создает риск декомпенсации СН [1].
Как правило, наличие амилоидоза сердца указывает на наихудший прогноз по сравнению с поражением других органов. Поражение сердца – основная причина смерти больных системным амилоидозом [4]. Средняя продолжительность жизни после установления диагноза составляет около 1 года (0,75 лет у больных с СН и 2,34 года у пациентов без СН) [3].
На фоне проводимого лечения у больного отмечалась выраженная положительная динамика ХСН. Уже через 1 нед отмечалось повышение фракции выброса ЛЖ до 43%, нивелирование отеков, повышение толерантности к физической нагрузке и значительное субъективное улучшение общего самочувствия. Пациент был выписан. Через 1 мес на контрольном обследовании отмечалась стойкая положительная динамика без признаков ухудшения течения ХСН, повторных госпитализаций не было. Фракция выброса ЛЖ оставалась на уровне 43–44%. Уровень NT-proBNP составил 1176 пг/мл, тропонина I – 0,08 нг/мл. Через 3 мес фракция выброса ЛЖ составила 43%, отрицательной динамики в виде расширения полостей ЛЖ не отмечалось. Уровень NT-proBNP был равен 824 пг/мл, что свидетельствовало о стабильном течении заболевания без признаков прогрессирования. Пациент продолжает находиться под динамическим наблюдением.
Мы привели этот клинический случай для того, чтобы врачи помнили о возможном поражении сердечной мышцы амилоидозом и методах современной диагностики этого заболевания. Также мы постарались показать эффективность современной медикаментозной терапии СН.
