Введение
Статья посвящена актуальной для медицины проблеме – тромбоэмболическим осложнениям в послеоперационном периоде и необходимости просчета рисков эмболических осложнений с применением шкал и индексов. Эта патология касается любой специальности, но больше всего с ней в послеоперационном периоде сталкиваются врачи хирургического и травматологического профиля.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) представляет собой острое сосудистое заболевание, характеризующееся закупоркой артерий малого круга кровообращения тромбами – эмболами, мигрировавшими с током крови. ТЭЛА регистрируют ежегодно с частотой 60 на 100 000 человек. [1]. Более половины случаев ТЭЛА остаются нераспознанными при жизни пациента, так как клиническая картина может протекать бессимптомно, либо атипично, маскируя другие сердечно-сосудистые, легочные заболевания. Один из главных источников ТЭЛА – тромбоз глубоких вен нижних конечностей, таза и нижней полой вены (95 % случаев).
Тромбоэмболические осложнения в последние годы являются основной причиной смерти пациентов травматологического профиля в первые дни, недели и месяцы после операций. Только своевременные профилактика, направленная на факторы риска, диагностика и лечение, включающее назначение антикоагулянтов и компрессионного бинтования нижних конечностей, служат эффективными способами предотвращения летальных исходов. Летальность от ТЭЛА в послеоперационном периоде достигает 10–20%.
Описание клинического случая
Пациент Ш., 41 год, поступил в стационар с жалобами на одышку при минимальных физических нагрузках (при разговоре, ходьбе при помощи костылей до 2–3 м, перемене положения тела, преимущественно в положении сидя), купирующуюся при прекращении движения и в горизонтальном положении, а также на эпизодически возникающие давящие боли в грудной клетке, сопровождаемые учащенным сердцебиением, потливостью, и выраженную общую слабость.
Из анамнеза заболевания: болезни системы кровообращения отрицает, все физические нагрузки переносил удовлетворительно. Вредных привычек не было. 02.06.2021 г. произошла бытовая травма, упал с высоты второго этажа. В экстренном порядке был доставлен в травматологическое отделение. По результатам обследования был выставлен диагноз: закрытый отрыв дистальной части четырехглавой мышцы правого бедра. Через 5 дней было проведено оперативное вмешательство – открытое подшивание четырехглавой мышцы правого бедра. После двух недель иммобилизации нижней конечности был выписан с положительной клинической динамикой, получил рекомендациями ходить при помощи опоры. Антикоагулянты не назначались, причины не указывались. На амбулаторном этапе стал постепенно вставать и ходить на костылях, но при этом замечал появление учащенного сердцебиения, тяжесть в грудной клетке, одышку, купируемые приемом валидола и прекращением нагрузки. 26.07.2021 г. внезапно почувствовал появление нехватки воздуха, вплоть до удушья, резкую давящую боль в грудной клетке, за грудиной, учащенное сердцебиение, усиливающееся при минимальных действиях, в связи с чем вызвал скорую помощь. Был доставлен согласно маршрутизации в «Центральную городскую больницу».
Объективно: общее состояние тяжелое. Окраска кожных покровов бледная, умеренный цианоз губ. Одышка при разговоре, самообслуживании. Костно-суставная система: ортез правой нижней конечности. Отечность правой голени. При аускультации: в легких жесткое дыхание, в нижних отделах выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, тоны сердца приглушены, ритмичные. Частота дыхания 22–24/мин. Артериальное давление (АД) 100/60 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 110 уд/мин. Пульс одинаковый на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
По данным лабораторно-инструментального обследования: электрокардиография (ЭКГ) – ритм синусовый, тахикардия, с узкими комплексами, не исключается наджелудочковая тахикардия, перегрузка правых отделов сердца, S1Q3. Тропониновый тест отрицательный. Рентгенография органов грудной полости без патологии. Эхокардиографическое обследование: фракция выброса (ФВ) 66,84%, без зон гипокинезов, легочная гипертензия 1 ст., конечно-диастолический размер (КДР) 4,1 см, конечно-систолический размер (КСР) 2,6 см, масса миокарда 154,36 г, правое предсердие 4,7×3,3 см, митральная и трикуспидальная регургитация 1 ст. Заключение: атеросклероз аорты. Митральная регургитация 1 ст. Нарушение диастолической функции левого желудочка (ЛЖ). Легочная гипертензия 1 ст. Трикуспидальная регургитация 1 ст.
У пациента молодого возраста с ведущим синдромом одышки инспираторного характера, без предшествующей соматической патологии, заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом, хронических патологий со стороны бронхолегочной системы, подвергавшегося проведению реконструктивной операции (открытое подшивание четырехглавой мышцы правого бедра), продолжен диагностический поиск.
У пациентов с подозрением на ТЭЛА ее вероятность можно оценить с помощью модифицированного индекса Geneva или индекса Wells [2]. Факторы риска развития тромбоза глубоких вен (ТГВ) у обследуемого пациента составили 4 балла по модифицированному индексу Wells и 5 баллов по индексу Geneva, что свидетельствует о высокой вероятности ТГВ нижних конечностей. Результаты оценки по шкале CAPRINI, определяющей опасность развития послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), составили 3 балла, что также указывает на высокий риск ВТЭО.
В течение суток у пациента была проведена дифференциальная диагностика. Ввиду высоких показателей риска по всем вышеуказанным шкалам он был направлен на последующее обследование в республиканский сосудистый центр, где ему была выполнена компьютерная томография (КТ) легких с ангиопульмонографией. У пациента были выявлены КТ-признаки массивной тромбоэмболии правой и левой легочных артерий и их ветвей.
Прослежено дальнейшее ведение пациента в Республиканском кардиологическом диспансере. Проведено оперативное вмешательство – тромболэктомия из ствола правой и левой легочных артерий, циркулярная денервация ствола и устьев легочных артерий в условиях параллельного искусственного кровообращения, пликация устья нижней полой вены.
В ходе обследования по данным ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) вен нижних конечностей обнаружен вероятный источник сложившейся клинической ситуации – флотирующий тромб передней большеберцовой вены (ПБВ) правой нижней конечности, тромбоз ПБВ, подколенной вены (ПКВ), ЗТВ правой нижней конечности.
На фоне лечения наблюдалась положительная динамика, пациент был выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендациями о дальнейшем приеме антикоагулянтов.
Обсуждение и заключение
По клиническим данным нельзя с достаточной уверенностью ни подтвердить, ни отвергнуть наличие ТЭЛА. Однако такая предварительная оценка необходима, чтобы надлежащим образом интерпретировать результаты инструментальной и лабораторной диагностики. Для подтверждения и/или исключения ТЭЛА следует ориентироваться на результаты КТ с контрастированием (усилением) легочных артерий, вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких, компрессионной ультрасонографии вен нижних конечностей, а также на уровень D-димера в крови (только для исключения ТЭЛА). Разрыв мышцы ведет к повреждению сосудистого характера, вне зависимости от возраста необходимо применять шкалу оценки риска ВТЭО, так как его недооценка угрожает тромбоэмболическими осложнениями.
Диагноз ТЭЛА затруднен, поскольку жалобы и симптомы неспецифичны, а диагностические анализы не являются на 100% чувствительными и специфичными. Необходимо учитывать ТЭЛА при дифференциальной диагностике, если имеют место такие неспецифичные симптомы, как одышка, плевритическая боль, кровохарканье, головокружение или обморок, клинически значимая тахикардия неизвестной этиологии.
Клинические шкалы прогнозирования, такие как шкала Wells или пересмотренная Женевская шкала или шкала CAPRINI, могут помочь врачам-консультантам в оценке риска развития острой ТЭЛА. Эти предварительные баллы для различных клинических факторов с совокупными балльными показателями соответствуют обозначениям вероятности ТЭЛА или ТГВ нижних конечностей.
Всем пациентам со средней и высокой степенью риска развития ВТЭО рекомендуется при проведении консервативного и оперативного лечения применять медикаментозную профилактику с помощью антикоагулянтов, если отсутствуют противопоказания к их введению. Оптимальным является продолжение профилактики до тех пор, пока сохраняется риск ВТЭО. Общие подходы к профилактике тромбоэмболии легочных артерий основываются на следующих положениях:
1. У каждого больного должна быть оценена степень риска развития ТЭЛА. Профилактические мероприятия следует выполнять у всех больных, относящихся к группам риска; проводить профилактику следует до тех пор, пока сохраняется высокий риск развития тромбоэмболии (длительность может достигать многих месяцев и даже лет).
2. Профилактика ТЭЛА включает следующие мероприятия:
- максимальную и по возможности более раннюю активизацию больных после операции, в том числе посредством методов пассивной нагрузки (вертикализация, механотерапия, кинезотерапия и др.);
- обеспечение максимально возможной активности мышц нижних конечностей у пациентов, находящихся на длительном постельном режиме, местные процедуры, увеличивающие объемный поток крови через глубокие вены нижних конечностей (эластическая компрессия нижних конечностей, перемежающаяся пневмокомпрессия);
- массаж, активные и пассивные нагрузки на верхние конечности, улучшающие циркуляцию крови в целом и стимулирующие антитромботическую активность эндотелия;
- проведение лекарственной тромбопрофилактики;
- установка кава-фильтра в нижней полой вене при повторных ТЭЛА на фоне применения адекватной схемы антикоагулянтной лекарственной профилактики.
Использование антикоагулянтов достоверно снижает частоту послеоперационного венозного тромбоза и тромбоэмболии (уровень убедительности доказательства А) [3].
Вернувшись ретроспективно к клинической ситуации нашего пациента, мы разбором приведенного клинического случая акцентируем внимание на необходимости соблюдения всех алгоритмов оценки риска тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде, учета возраста пациента и назначения антикоагулянтов.
