ВВЕДЕНИЕ
Остеоартрит (ОА) – самое частое хроническое прогрессирующее заболевание суставов [1–4]. Рост заболеваемости ОА обусловлен различными факторами, в том числе повышением продолжительности жизни населения, увеличением доли лиц с избыточной массой тела и ожирением [2, 5]. ОА в настоящее время рассматривается как наиболее распространенное заболевание суставов, связанное с высокой частотой развития болевого синдрома, наступлением инвалидности и повышенным риском смерти вследствие наличия коморбидных состояний [6].
В свете современных представлений наличие только дегенеративно-дистрофических изменений в суставах без сопутствующего болевого синдрома не могут считаться основанием для постановки ОА [7]. Поскольку на сегодня не существует терапии, способной изменить естественное течение ОА, то фокус в лечении направлен на снижение выраженности болевого синдрома, сохранение функции пораженных суставов и качества жизни пациента [1, 7].
В последние годы в России разработаны клинические рекомендации по ведению пациентов с ОА, способствующие унифицированному подходу в курации пациентов с этой нозологией на основании комплексного использования немедикаментозных и медикаментозных методов лечения [8–10]. Российские рекомендации согласуются с рекомендациями Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза, остеоартрита и мышечно-скелетных заболеваний (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases; ESCEO) по лечению ОА коленного сустава, обновленными в 2019 г. [11], но в то же время имеют и незначительные отличия, которые позволяют использовать их при терапии ОА любой локализации [1, 10]. Эксперты Международного общества по изучению остеоартрита (Osteoarthritis Research Society International; OARSI) в последней версии клинических рекомендаций еще раз подтвердили, что нефармакологические методы лечения (образовательные программы, регулярное выполнение физических упражнений, предпочтительно в комплексе с физиотерапевтическими процедурами, нормализация избыточной массы тела) являются приоритетными и обязательными в ведении пациентов с ОА [12]. Этот постулат подчеркивается и в рекомендации профессиональных врачебных сообществ России – Ассоциации ревматологов России, Российского научного медицинского общества терапевтов [8, 9].
Ведение пациентов с ОА на разных стадиях развития заболевания осуществляется врачами многих специальностей. По данным опроса 489 врачей из пяти европейских стран, отмечено, что врач первичного звена курирует 64% пациентов с легким течением ОА, 50,5% – со средним и 44,5% – с тяжелым [1]. В России тоже, как правило, первый специалист, к которому обращается пациент, – это врач-терапевт/врач общей практики (семейный врач). Этот же специалист в большинстве случаев и курирует пациента с ОА в последующем. В определенных ситуациях к ведению пациента с ОА должны привлекаться и другие специалисты: травматологи-ортопеды, ревматологи, реабилитологи, диетологи и др. Именно лечащий врач (врач-терапевт, врач общей практики) решает, когда и с какой целью направить пациента к ним на консультацию.
Хорошо известно, что избыточная масса тела и ожирение относятся к основным модифицируемым факторам риска развития ОА всех локализаций [1–5]. Кроме рекомендаций по рациональному питанию, нередко необходима помощь врачей-специалистов – психолога, диетолога и др. При этом важно, чтобы пациент услышал рекомендации лечащего врача и дошел до этих специалистов.
Это в полной мере относится и к физическим упражнениям. Каждому пациенту необходимо подобрать свой комплекс лечебной физкультуры (ЛФК), однако в ограниченное время приема терапевта сделать это крайне сложно. В таком случае помочь пациенту способны врачи ЛФК, реабилитологи, к которым больного направит именно врач-терапевт. Определенным подспорьем для пациента могут стать и так называемые печатные «отрывные листы» и тематические интернет-ресурсы. Однако врачу при этом необходимо указывать пациенту конкретный сайт, которым тот сможет воспользоваться. Соответственно врач сам должен хорошо ориентироваться в огромном количестве интернет-ресурсов, выбирая официальные сайты тех или иных экспертных сообществ.
Комплексный подход к ведению пациентов с ОА подразумевает применение комбинации немедикаментозных методов, включающих в том числе и коррекцию биомеханики суставов. В клинических рекомендациях особо подчеркивается, что больного необходимо научить пользоваться приспособлениями для облегчения ходьбы (тростями, ортезами, ходунками и др.), чтобы обеспечить их максимальную эффективность и безопасность [8].
Медикаментозная терапия ОА направлена на купирование болей (применение нестероидных противовоспалительных препаратов с учетом коморбидности в минимально эффективной дозе и максимально коротким курсом в соответствии с положениями клинических рекомендаций) и симптоматических препаратов замедленного действия (Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis; SYSADOA) [1, 3, 7–9].
Роль врача-терапевта, врача общей практики (семейного врача) в улучшении непосредственных и отдаленных исходов ОА весьма велика. Именно уровень их компетенции в немалой степени определяет скорость прогрессирования заболевания и качество жизни пациента. Следует уделять внимание обновлению знаний интернистов в области диагностики и лечения ОА, социальное бремя которого, согласно прогнозам, будет расти ввиду увеличения распространенности факторов риска [4].
Ранее авторы этой статьи уже оценивали уровень осведомленности начинающих врачей-терапевтов участковых, работающих по специальности в среднем 1,0±0,2 года, по вопросам ведения пациентов с первичным ОА [13]. Целью настоящего исследования стал анализ тактики ведения, степени междисциплинарного взаимодействия и выявление возможных недостатков в курации пациентов с ОА врачами первичного звена
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В анкетировании приняли участие 90 врачей-терапевтов и врачей общей практики (74 женщины и 16 мужчин) со средним стажем работы по специальности 9,2±7,9 года. Чуть меньше половины опрошенных врачей (44,4%) имели стаж работы по специальности «врач-терапевт участковый» – 1 год. Средний возраст респондентов составил 34,0±13,3 года.
Специально разработанная анонимная анкета включала вопросы о тактике ведения пациентов с первичным ОА на амбулаторно-поликлиническом этапе.
Результаты анкетирования представлены в виде абсолютных и относительных величин.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В анкетах врачи указывали, что в среднем консультируют 5,7±2,1 пациентов с ОА в неделю, при этом к каждому пятому врачу (22,2%) обращается более 10 больных с ОА за рабочую неделю.
При первом контакте с пациентом менее половины опрошенных врачей (43,3%) предлагают печатные информационные материалы, раскрывающие суть заболевания и содержащие рекомендации по изменению образа жизни, питания, необходимости регулярного выполнения физических упражнений.
Подавляющее большинство респондентов (94,4%) рекомендует пациентам с ОА регулярное выполнение комплекса физических упражнений. Каждый третий врач (34,4%) предлагает пациенту комплекс лечебной гимнастики для суставов в готовом печатном виде – так называемые отрывные листы. Почти такая же доля респондентов (28,9%) предпочитает предложить своим пациентам «найти гимнастику» в Интернете, при этом из них только 2 доктора указали в анкете конкретные интернет-ресурсы. 14,4% респондентов ограничиваются рекомендациями «на словах», а еще 22,2% в своей записи в разделе «Немедикаментозные рекомендации» указывают традиционную фразу «регулярное выполнение лечебной физкультуры», совершенно не акцентируя внимания больного на важности этой терапевтической опции при ОА. Начинающие врачи в 1,7 раза (37,5 против 22%) чаще рекомендуют своим пациентам использование интернет-ресурсов, что отражает реалии современной жизни.
Методы механической разгрузки и восстановления биомеханики сустава в своей практике применяет более половины опрошенных врачей (53,3%), подавляющее большинство которых имеет стаж работы более 10 лет. В каждом втором случае (48,9%) врачи рекомендуют пациентам при ОА с преимущественным поражением коленных суставов ношение наколенников, в каждом третьем (29,8%) – использование ортопедических стелек, готовых и выполненных по индивидуальному заказу. Оставшаяся часть врачей (21 из 48) рекомендует различные ортопедические приспособления.
73,3% врачей в ведении пациентов с ОА используют различные методы физиотерапевтических процедур, отдавая предпочтение в 2/3 случаев магнитотерапии (45,5%) и электро-/фонофорезу лекарственных препаратов (21,2%).
Чуть больше 3/4 опрошенных врачей (77,8%) рекомендуют пациентам с избыточной массой тела изменить характер и режим питания. Каждый третий врач (35,6%) советует пациентам с ожирением обратиться за консультацией к врачу-диетологу.
2/3 респондентов (66,7%) достаточно часто «отправляет» своих пациентов с ОА на консультацию к врачу – травматологу-ортопеду. 61,1% опрошенных врачей «предпочитают» после первичного осмотра пациента с ОА проконсультировать его у врача-ревматолога с целью «подтверждения диагноза», при этом только 7,7% респондентов направляют больных ОА на консультацию к ревматологу лишь в случае выявления синовита.
Почти каждый опрошенный терапевт/врач общей практики (семейный врач) (97,8%) использует в лечении пациентов SYSADOA, отдавая предпочтение только препаратам для перорального приема или парентерального введения – в 43,2 и 29,5% случаях соответственно. Каждый четвертый врач (27,3%) одинаково часто назначает различные формы выпуска препаратов из категории SYSADOA. 33,8% респондентов в лечении ОА применяют биоконцентраты для парентерального введения. Только 67,8% опрошенных назначают препараты внутрь курсом не менее 3 мес регулярного приема, а каждый третий врач (34,4%) в своей практике прибегает к непродолжительным курсам парентерального введения SYSADOA (5–10–15 внутримышечных инъекций). Половина опрошенных считает, что необходимо проводить не менее 2 полноценных курсов терапии SYSADOA в течение 12 мес.
17,8% врачей-терапевтов/врачей общей практики активно используют в лечении ОА биологически активные добавки в режиме монотерапии (без комбинации с препаратами из группы SYSADOA). При первичном ОА, сопровождающемся развитием синовита и выраженным болевым синдромом, 10% врачей (это только врачи со стажем) назначают перорально преднизолон.
22,2% опрошенных уверены, что пациенты с ОА полностью выполняют их рекомендации, в то время как 15,6% респондентов имеют крайне противоположное мнение. Практически 2/3 врачей (62,2%) сомневаются, что пациенты строго выполняют данные им рекомендации, и в первую очередь это касается продолжительности курсового лечения препаратами из группы SYSADOA.
ОБСУЖДЕНИЕ
В структуре пациентов врача-терапевта/врача общей практики (семейного врача) пациенты с ОА не занимают лидирующие позиции, но тем не менее врачи данной специальности практически ежедневно решают вопросы курации этой категории больных.
Для повышения мотивации и приверженности пациента к лечению необходимо, чтобы он понимал суть своего заболевания [1–4, 8, 9]. Ограниченное время приема (12–15 мин) не позволяет полностью детально обсудить все аспекты болезни, поэтому в помощь врачу созданы буклеты, брошюры и другие виды информационных материалов. При их отсутствии можно использовать клинические рекомендации, в которых всегда есть раздел «информация для пациента». По результатам проведенного опроса, менее половины врачей (43,3%) при первом контакте с пациентом предлагают ему печатную информацию. Начинающие врачи активнее используют в своей клинической практике раздачу информационных буклетов. По их мнению (абсолютно верному), дополнительные информационные материалы повышают мотивацию пациентов к лечению.
Почти каждый опрошенный (94,4%) рекомендует пациентам с ОА регулярное выполнение комплекса физических упражнений. Однако такую рекомендацию пациенту выполнить весьма сложно, поскольку излагается она либо «на бумаге» (55,4%), либо «на словах» (42,2%). И лишь малая доля врачей (2,4%) относится к данной рекомендации не формально, а с определенной долей ответственности, предлагая пациентам конкретные интернет-ресурсы.
Настораживает тот факт, что методы механической разгрузки и восстановления биомеханики сустава в своей практике ведения пациентов с ОА использует только каждый второй опрошенный врач (53,3%), тогда как роль ортезирования суставов, использование ортопедических стелек и дополнительных приспособлений при ходьбе у больных ОА трудно переоценить [14].
Недавно проведенное исследование бразильских авторов показало, что поведенческие и реабилитационные методы лечения ОА задействуются в реальной клинической практике не в полной мере: 40% пациентов не удовлетворены результатами терапии [15].
Избыточная масса тела и ожирение по праву считаются одними из основных модифицируемых факторов риска развития ОА всех локализаций [2]. Примерно четверть опрошенных врачей не дают больным никаких рекомендаций по поводу снижения массы тела. По мнению же Л.И. Алексеевой и А.В. Наумова, медикаментозное лечение ожирения стоит рассматривать как часть всесторонней стратегии борьбы с ОА [9].
В курации пациентов с ОА на разных стадиях развития заболевания врачу-терапевту/врачу общей практики (семейному врачу) может оказаться необходимой помощь других врачей-специалистов. 61,1% опрошенных врачей «предпочитают» после первичного осмотра пациента с ОА проконсультировать его у врача-ревматолога, в половине случаев объясняя необходимость этой меры для «подтверждения диагноза», и только 7,7% респондентов направляют больных ОА на консультацию ревматологу исключительно при выявлении синовита. Возможно, такая необоснованно высокая потребность в консультации врача-ревматолога связана с тем, что этот пункт включен в критерии оценки качества медицинской помощи при ОА [16].
В клинических рекомендациях указывается, что консультация врача-ревматолога показана только в определенных клинических ситуациях. Выделены так называемые красные флаги, при обнаружении которых врач-интернист должен направить пациента с болью в суставах к ревматологу сразу после первичного обращения [17]. В частности, при ОА суставов кисти к врачу-ревматологу направляются пациенты моложе 50 лет, особенно женщины до наступления менопаузы, имеющие припухлость и/ или поражение пястно-фаланговых суставов, и/ или страдающие псориазом, и/или страдающие от постоянной боли в нескольких суставах. Для каждой локализации ОА имеются свои показания к консультации узкого врача-специалиста [1]. Нет необходимости направлять пациента к врачу-ревматологу для «подтверждения диагноза» ОА. Компетенции врача-терапевта, врача общей практики вполне достаточно для постановки диагноза и назначения терапии.
Наши результаты согласуются с данными, полученными в исследовании Ю.А. Лушпаевой, которые продемонстрировали, что 47% пациентов, направленных врачами амбулаторно-поликлинического звена с предварительным диагнозом «первичный ОА» на консультацию к врачу-ревматологу, не нуждались в осмотре узкого специалиста [18]. Так, 37% пациентов с ОА с преимущественным поражением коленных суставов на момент обращения к ревматологу имели инструментально подтвержденные внутрисуставные поражения сустава (повреждение менисков, связочного аппарата) либо выраженные рентгенологические стадии гонартроза (III–IV стадии по классификации Келлгрена–Лоуренса), либо патологию околосуставных мягких тканей, что в первую очередь требовало квалифицированной помощи врача – травматолога-ортопеда. Еще более «драматическая» ситуация сложилась после осмотра пациентов с направительным диагнозом «первичный ОА тазобедренных суставов» врачом-ревматологом на основании тщательного сбора анамнеза заболевания, анализа медицинской документации и имеющихся результатов дополнительного инструментального обследования. Данный диагноз был опровергнут у 70% больных, пересмотрен в пользу либо «подвертельного бурсита», либо «вторичного ОА вследствие фемороацетабулярного импинджмента», либо «остеонекроза головки бедренной кости»; еще в ряде клинических случаев имели место отраженные боли, связанные с нераспознанными дорсопатиями [18].
Похожая ситуация складывается и с консультацией врача – травматолога-ортопеда, к которому своих пациентов направляют 2/3 респондентов. В качестве основной цели консультации врачи-терапевты указывают выраженные рентгенологические изменения в суставах, неэффективность терапевтических мероприятий и обсуждение целесообразности хирургического лечения. Обращает на себя внимание тот факт, что 12,2% врачей (среди них только начинающие врачи со стажем работы 1 год) рекомендуют консультацию травматолога-ортопеда пациентам с ОА при невыраженных изменениях на рентгенограмме суставов (I–II рентгенологические стадии ОА по классификации Келлгрена–Лоуренса). Небольшая доля опрошенных врачей (7,8%) направляет пациентов с ОА коленных суставов на консультацию к травматологу-ортопеду для решения вопроса о внутрисуставном введении лекарственных препаратов.
Согласно клиническим рекомендациям, консультация врача – травматолога-ортопеда необходима для оценки необходимости и целесообразности внутрисуставного введения лекарственных средств и/или хирургического лечения, в том числе и эндопротезирования суставов. Последний метод показан при неконтролируемых болях и серьезных нарушениях функции суставов, но до развития значительных деформаций, нестабильности сустава, контрактур и мышечной атрофии [8]. Исходя из этого, врачу-терапевту/врачу общей практики (семейному врачу) следует своевременно направлять пациента к соответствующему специалисту.
По результатам анкетирования только треть опрошенных врачей (31,1%) направляет пациентов на консультацию к врачу-реабилитологу. Остальные доктора отметили в анкетах, что в их медицинских организациях нет данных специалистов.
Примерно также обстоит дело с консультацией врача-диетолога. Только каждый третий врач (35,6%) дает такие рекомендации, но при этом не указывает конкретно, где пациент может «найти» этого специалиста. Таким образом, рекомендация является формальной и большинством пациентов игнорируется.
Среди возможных причин дефектов в междисциплинарном взаимодействии Ю.А. Лушпаева указывает не только на отсутствие приближенных к практическому использованию алгоритмов и протоколов диагностики для врача первичного звена, но и отсутствие четкой маршрутизации пациентов для получения специализированной медицинской помощи [18]. Вариантами устранения этих недостатков, по мнению автора, могут служить увеличение времени врачебного приема терапевтом для проведения адекватного диагностического поиска, адаптация существующих алгоритмов и протоколов диагностики, разработка междисциплинарных клинических рекомендаций по ведению пациентов с ОА, интенсификация постдипломной профессиональной подготовки терапевтов с акцентом на патологию опорно-двигательного аппарата [18].
3/4 опрошенных врачей применяют физиотерапевтические методы в лечении пациентов с ОА. При этом терапевты «со стажем» используют их в практике ведения пациентов с ОА в 2 раза чаще, чем «начинающие» врачи.
При анализе фармакологической составляющей в лечении ОА мы отметили, что «начинающие» врачи чаще, чем врачи со «стажем» (52,5 против 34,0%), назначают препараты для перорального приема, содержащие хондроитина сульфат и/или соль глюкозамина, в режиме монотерапии или фиксированные фармакологические комбинации этих активных компонентов. Врачи «со стажем» предпочитают в реальной клинической практике парентеральное введение препаратов из группы SYSADOA. Возможно, это связано с различными подходами к выбору способа применения SYSADOA в клинических рекомендациях. Так, в рекомендациях по ведению пациентов с ОА, подготовленных Ассоциацией ревматологов России, приоритет отдается пероральным SYSADOA [8], тогда как в рекомендациях Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ), наряду с пероральными формами, оговаривается возможность использования лекарственных препаратов этой группы для парентерального введения [9].
Результаты исследования показали, что каждый третий врач рекомендует SYSADOA короткими курсами (менее 3 мес при пероральном приеме или 5–10–15 внутримышечных инъекций при использовании парентеральных форм препаратов) без учета инструкций по их применению, что является не только неэффективным, но и «дискредитирует» препарат в глазах пациента.
Отметим, что каждый четвертый врач-терапевт (27,8%) назначает препараты из группы SYSADOA не только пациентам с первичным ОА, но и больным ревматоидным артритом, осложненным вторичным ОА крупных суставов. Такую терапевтическую опцию чаще используют в своей практике врачи, имеющие больший стаж работы по специальности. Также вызывает настороженность, что 10% врачей (только врачи со стажем) назначают перорально преднизолон при первичном ОА, осложненном синовитом и выраженным болевым синдромом.
Большинство опрошенных врачей (62,2%) выражает сомнения в приверженности пациентов к назначаемому лечению, особенно к препаратам SYSADOA. По мнению опрошенных специалистов, среди причин несоблюдения пациентами терапевтических рекомендаций имеют место такие факторы, как «высокая стоимость полноценного курса лечения», «длительность приема SYSADOA», «отмена SYSADOA после улучшения состояния на фоне приема НПВП», «низкая приверженность к лечению ввиду отсутствия четких разъяснений со стороны лечащего врача о природе заболевания».
Ранее уровень осведомленности начинающих терапевтов по вопросам ведения пациентов с ОА был оценен авторами как недостаточный, не все положения современных клинических рекомендаций реализовывались врачами первичного звена в полном объеме [13]. Настоящее исследование показало, что и врачи с более длительным стажем работы по специальности также недостаточно полно осведомлены о проблемах курации больных с ОА.
Для облегчения работы врачей первичного звена авторами разработан алгоритм ведения пациентов с ОА на амбулаторно-поликлиническом этапе (рис.). При этом необходимо подчеркнуть, что медикаментозное лечение этого заболевания должно проводиться с учетом положений, отраженных в современных клинических рекомендациях [8, 10].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, в реальной клинической практике врач первичного звена сталкивается с трудностями курации пациентов с ОА, особенно при решении диагностических вопросов и междисциплинарного взаимодействия в отсутствие четких разграничений порога вмешательства между врачом-терапевтом и узким специалистом. В большинстве случаев консультации врача-ревматолога, травматолога-ортопеда назначаются необоснованно, при этом рекомендации обратиться к врачу-диетологу, врачу-реабилитологу дает своим пациентам только треть опрошенных врачей первичного звена. Положения существующих клинических рекомендаций реализуются в недостаточном объеме, особенно в части немедикаментозного лечения. Каждый третий врач в своих назначениях не придерживается рекомендованного режима приема лекарственных средств, особенно длительности курсового приема как пероральных, так и парентеральных симптоматических препаратов замедленного действия (SYSADOA). Для облегчения работы врачей первичного звена авторами предложен алгоритм ведения пациентов с ОА на амбулаторно-поликлиническом этапе.
