Психическое расстройство (ПР), согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), представляет собой клинически определенную группу симптомов или поведенческих признаков, характеризующих отклонения в психической сфере, вызывающих дезадаптацию, которые не являются проявлением нормального развития или культуральных норм [1]. Известно, что к наиболее частым ПР у больных хроническими соматическими заболеваниями относятся тревожные и депрессивные расстройства, объединяемые в единый тревожно-депрессивный спектр (РТДС) в связи с частой перекрываемостью симптомов и общими патогенетическими механизмами. Частота РТДС у больных хроническими соматическими заболеваниями превышает таковую в общей популяции в 4–5 раз, а среди пациентов с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями (РЗ) – в 7–15 раз. Наиболее часто РТДС встречается: при ревматоидном артрите (РА) – в 30–89%, системной красной волчанке (СКВ) – 50–83%, системной склеродермии (ССД) – 36–81%, болезни Бехчета (ББ) – 26–86%, болезни Шегрена (БШ) – 20–50% и ювенильном артрите (ЮА) – до 50% [2–7].
Особенностью РТДС при РЗ является преобладание хронических вариантов – дистимии и рекуррентного депрессивного расстройства [8, 9]. Важно то, что развитие хронических вариантов депрессивных расстройств, как правило, на несколько лет опережает или совпадает с дебютом РЗ [3, 9]. Согласно современным представлениям, депрессия больше не рассматривается лишь в качестве последствия тяжелых соматических заболеваний, в данном случае РЗ, а является самостоятельным расстройством, развивающимся параллельно РЗ и имеющим сходные с ними провоцирующие факторы и патогенетические механизмы.
РТДС, как и РЗ, в последние годы считаются системными многофакторными расстройствами, в развитии которых участвуют психосоциальные, нейроиммунные и нейроэндокринные факторы [10]. Исследователи отмечают провоцирующее влияние факторов окружающей среды, действующих на иммунную и нейроэндокринную системы организма. К таким факторам относят, прежде всего, хронический стресс умеренной выраженности, который в 83–86% предшествует развитию или обострению как РЗ, так и депрессии [9, 11–13]. Помимо хронических стрессовых факторов, провоцирующих РЗ и РТДС, особое внимание в последние годы уделяется изучению роли ранних детских психических травм, в частности – родительской депривации, связанной, прежде всего, со смертью одного из родителей, длительной разлукой с матерью в раннем детстве, воспитанием дальними родственниками или в детском доме. Установлено, что родительская депривация влияет на формирование предрасположения к развитию хронических соматических, в частности, аутоиммунных заболеваний во взрослом возрасте. Рядом работ продемонстрировано увеличение риска развития аутоиммунных заболеваний у взрослых, перенесших в детстве два и более психотравмирующих события, на 100% [14–16]. Доказано также влияние ранних детских психических травм на формирование предрасположенности к стрессовому реагированию с развитием депрессивных расстройств [14]. Именно родительская депривация, особенно в возрасте до 3 лет, является мощнейшим стрессовым фактором, в условиях которого под влиянием стрессовых гормонов и медиаторов воспаления происходит нарушение формирования отдельных структур мозга (в частности, гиппокампа), ответственных за реакцию на стрессовые факторы, регуляцию функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС) и адаптацию в целом [17, 18]. Таким образом, пациенты, перенесшие депривацию, более восприимчивы к стрессовым факторам и подвержены развитию хронических РТДС и соматических, в том числе иммуновоспалительных, РЗ, что подтверждается результатами ряда исследований [18–20].
Факторами риска развития острого психоза и делирия, характерных в основном для пациентов с СКВ, а также умеренных и выраженных когнитивных нарушений (КН) являются: высокая воспалительная активность, степень необратимого повреждения систем и органов (особенно актуально для выраженных КН), наличие нейропсихических расстройств в анамнезе, высокий и умеренный уровень антифосфолипидных антител (антител к кардиолипинам, β2-гликопротеинам IgG/IgM, волчаночного антикоагулянта). Особое значение уровень антифосфолипидных антител имеет при умеренных и выраженных КН. Однако не существует доказательств, подтверждающих наличие определенных серологических или инструментальных (нейровизуализационных) маркеров большой депрессии при СКВ [21].
Необходимость применения иммуносупрессивных препаратов при лечении РЗ связана с риском развития вторичной инфекции с вовлечением центральной нервной системы и/или септического состояния и связанными с этим ПР. Кроме этого, ПР при РЗ могут быть обусловлены уремией, гипертензионной энцефалопатией, а также приемом ряда медикаментов (глюкокортикоидов (ГК), метотрексата, циклофосфамида, азатиоприна, лефлуномида). Наиболее часто на фоне терапии данными препаратами развиваются депрессия, мания и смешанные дисфорические эпизоды. Реже развиваются психоз и делирий. Считается, что ГК-индуцированные ПР, в том числе психозы, встречаются у 1% пациентов, получающих <40 мг/сут, 5% пациентов, получающих 40–80 мг/сут, и 20% – получающих >80 мг/ сут преднизолона. ПР обычно развиваются (в 90% случаев) в течение первых 6 нед приема ГК [21].
ПАТОГЕНЕЗ И ДИАГНОСТИКА
Высокая частота РТДС при РЗ, а также общность провоцирующих стрессовых факторов предполагают наличие сходных патогенетических звеньев. В последние годы депрессия признана хроническим воспалительным заболеванием с системными проявлениями [22]. Большое количество работ подтверждает патогенетическую связь депрессивных расстройств с дисфункцией ГГНС, нарушением регуляции стрессового и иммунного ответа и хроническим аутоиммунным воспалением с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов и общей симптоматикой в виде хронической боли, усталости и нарушений сна, объединяющей РТДС с РЗ [23–26].
Первым этапом комплексной диагностики ПР в ревматологической практике является скрининг (доврачебная диагностика). Cкрининг тревожных и депрессивных расстройств желателен для всех пациентов с РЗ, учитывая их высокую распространенность и существенное негативное влияние [21]. Скрининг РТДС у больных РЗ проводится медицинской сестрой или врачом-ревматологом при первичной консультации или при поступлении больного в стационар. При положительных результатах скрининга осуществляется психопатологическая диагностика врачом-психиатром [27, 28].
В качестве скрининга ПР при РЗ используют методики, эффективность которых доказана при различных соматических заболеваниях. Среди них Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) [29], скрининговая карта для первичной медицинской практики [30], а также шкала благополучия Всемирной организации здравоохранения (WBI-5) [31], шкала здоровья пациента (PHQ-9) [32]. Данные исследований, направленных на определение распространенности и/или частоты РТДС при РЗ, показывают сильную положительную связь между результатами методик и частотой подтвержденной аффективной патологии, что отражает высокую чувствительность и специфичность данных скрининговых методик [33]. Оценка суицидального риска – один из необходимых этапов диагностики в связи с высокой распространенностью суицидов среди больных РЗ и депрессией. Для оценки риска суицида необходимо задавать вопросы в следующем порядке [34]:
- Часто ли Вы думаете о смерти?
- Хотели бы Вы умереть?
- Думали ли Вы о том, чтобы покончить с собой?
- Если да, то думали ли Вы как, каким способом это можно сделать?
- Есть ли у Вас возможность осуществить свой план?
- Что Вас сдерживает, чтобы не навредить себе?
При наличии стойких суицидальных мыслей рекомендуются неотложная консультация психиатра и госпитализация пациента в психиатрический стационар.
В случае выявления у пациентов с РЗ симптомов, позволяющих заподозрить ПР, необходимо провести обследование, сходное с тем, что используется у пациентов с подобными симптомами, не страдающих РЗ [21, 28]. Необходимо исключить также вторичные причины ПР у больных РЗ – инфекционные осложнения (сепсис), метаболические и эндокринные расстройства, нежелательные явления приема лекарственных средств. Диагностика, в соответствии с МКБ-10, осуществляется врачом-психиатром или врачом-ревматологом, прошедшими специализированную подготовку по выявлению и лечению РТДС у больных РЗ [1, 35]. Исследования показывают, что у больных РЗ, как правило, выявляют следующие РТДС: депрессивные эпизоды (единичные и рекуррентные) различной выраженности с сопутствующей тревогой; дистимию (хроническую депрессию умеренной выраженности); генерализованное тревожное расстройство (ГТР), а также расстройства адаптации с тревожной и депрессивной симптоматикой. Характерным для РЗ является доминирование длительных расстройств, таких как дистимия и рекуррентные депрессивные эпизоды умеренной выраженности. Не менее значимы расстройства адаптации и ГТР.
Необходимо помнить, что у пациентов с СКВ в 93% случаев РТДС предшествуют развитию острого психоза [21]. Этап психопатологической диагностики основан на выделении структурно-динамических особенностей ПР у больных РЗ. Характерными для клинической картины депрессии при РЗ являются тревожный, астенический синдром и КН различной выраженности.
Комплексная клинико-психологическая диагностика РТДС у больных РЗ должна проводиться медицинским психологом и включать следующие этапы:
1. Определение типа предрасположения (аффективности). Клинико-психологическое обследование с диагностикой типа аффективности как предрасположения, характеризующегося способом восприятия и реагирования, позволяет точнее определить структурные особенности РТДС, что способствует дифференцированному подходу к терапевтической тактике. В соответствии с исследованиями в области психопатологии и патопсихологии депрессии выделено три ядерных аффекта, или типа аффективности – тревожный, тоскливый и апатический [36, 37]. Клинико-психологический анализ РТДС у больных РЗ проводится с использованием блока патопсихологических и проективных методик.
Комплексное обследование показывает, что психопатологическая структура РТДС при РЗ зависит от типа аффективности: для тревожного типа аффективности характерен тревожный вариант, для тоскливого – тревожно-тоскливый и тоскливый, для апатического – тревожно-апатический и дисфоро-апатический. Имеющиеся связи психопатологических и клинико-психологических результатов позволяют объединить выделенные варианты в тревожный, тоскливый и апатический диапазоны РТДС [33, 38].
2. Выявление стрессовых факторов. Клинико-психологический анализ проективных методик позволяет выявить наиболее значимые для пациента и нередко не упоминаемые в беседе с врачом психотравмирующие факторы, что помогает определить основные направления психотерапевтической тактики. В основе современного рассмотрения патогенеза депрессии лежит диатез-стрессовая модель, акцентирующая роль провоцирующих стрессовых факторов в развитии различных вариантов депрессии в зависимости от характера предрасположения. Психотравмирующие факторы, предшествующие развитию РТДС, имеющие различное содержание и индивидуальную значимость, присутствуют у подавляющего большинства больных РЗ. При провокации РТДС у больных РЗ существенно доминируют факторы, оказывающие хроническое воздействие. Значимость психотравмирующих факторов, содержательно не связанных с РЗ, преобладает над значимостью факторов, связанных с болезнью [38].
ЛЕЧЕНИЕ
В случае выявления острого психоза или делирия и наличия риска причинения вреда жизни или здоровью пациента или окружающих необходим его перевод в специализированное психиатрическое отделение. Острый психоз или делирий, связанные с высокой активностью СКВ, требуют назначения высоких доз ГК отдельно или в сочетании с цитотоксическими средствами (циклофосфамид или азатиоприн). При рефрактерности к стандартной иммуносупрессивной терапии показаны плазмаферез, человеческий иммуноглобулин для внутривенного введения и ритуксимаб (анти-CD-20 моноклональные антитела) [21].
При возникновении острого психоза в ревматологическом отделении требуется неотложное назначение бензодиазепиновых транквилизаторов или седативных антипсихотиков, прежде всего галоперидола (2,5–5,0 мг внутримышечно). Лечение больных с делирием во многом зависит от природы последнего, поэтому перед назначением фармакотерапии необходимо неотложное тщательное обследование. При выраженном психомоторном возбуждении могут потребоваться седативные нейролептики (прежде всего, галоперидол 0,5–2,5 мг внутримышечно), как правило, в небольших дозах, которые, в отличие от бензодиазепинов, в случае делирия более безопасны [38].
Фармакотерапия РТДС с применением современных антидепрессантов и нейролептиков с антидепрессивными и анксиолитическими свойствами является необходимым дополнением к традиционным медикаментозным вмешательствам в комплексном лечении РЗ. При адекватном персонифицированном назначении, помимо антидепрессивного действия, сопровождающегося улучшением когнитивных функций, эти препараты положительно влияют на астенический синдром при РТДС. Учитывая наличие общих патогенетических механизмов, проведение неадекватной терапии сопряжено с повышенным риском обострения РЗ. В то же время селективно и количественно (суточная доза) адекватная терапия антидепрессантами проявляется не только в собственно антидепрессивном, но и, возможно, противовоспалительном эффекте. Не менее значимым является улучшение комплаентности больных в связи с улучшением психического состояния: пациенты намного чаще соблюдают режим приема препаратов, не отмечено отказов от лечения, характерных для РЗ в целом.
Назначение антидепрессантов и нейролептиков пациентам с РЗ и контроль их эффективности должны осуществляться психиатром. На фоне терапии психотропными препаратами необходимо проведение регулярных еженедельных консультаций психиатра или врача-ревматолога, прошедших специализированную подготовку по выявлению и лечению РТДС у больных РЗ; при отсутствии возможности контроля динамики психотропные препараты не назначают. При неэффективности лечения показана своевременная коррекция – повышение суточной дозы, смена антидепрессанта на препарат другой группы с проведением дополнительной диагностики и анализом различных факторов. Показана длительная (не менее 6 мес) поддерживающая терапия после улучшения психического состояния с постепенным снижением даже небольшой суточной дозы антидепрессантов [28].
Выделение диапазонов РТДС на основании комплексной психопатологической и клинико-психологической диагностики структуры расстройства и типа аффективности больных, страдающих РЗ, позволяет определить дифференцированные подходы к фармакотерапии этих состояний. На примере СКВ и РА показана эффективность монотерапии препаратами с антидепрессивным эффектом, назначаемыми в небольших суточных дозах, в зависимости от результатов комплексной диагностики диапазонов РТДС [38]: миансерином (7,5–30 мг/сут) – в тоскливом диапазоне и антидепрессантами из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (сертралином [12,5–50 мг/ сут]) – в апатическом. Терапия флупентиксолом (1–2 мг/сут) эффективна при РТДС апатического диапазона с наличием КН. При РТДС тревожного диапазона рекомендуется назначение антидепрессантов с норадренергическим действием в небольших суточных дозах, прежде всего амитриптилина (12–25 мг/сут), а также нейролептиков с анксиолитическим эффектом (сульпирид, алимемазин) в небольших суточных дозах. Установлено быстрое наступление терапевтического эффекта при отсутствии признаков несовместимости психофармакотерапии с препаратами, применяемыми для лечения РЗ. Своевременное выявление и коррекция (медикаментозная и психологическая) КН (память, внимание, логическое мышление) и факторов, способствующих их развитию (в том числе РТДС и сердечно-сосудистых заболеваний), приводит к снижению их выраженности и предотвращению прогрессирования [21]. Не показано назначение нескольких психотропных препаратов одновременно, что особенно важно в начале лечебного курса. Больные, страдающие РЗ, как правило, получают большое количество противовоспалительных и иммуносупрессивных препаратов, поэтому необходима минимизация числа назначений для соблюдения комплаентности и профилактики нежелательных явлений [28, 38].
Выбор психофармакологического препарата должен осуществляться с учетом возможных неблагоприятных реакций (кардиотоксичность [39], антихолинергический, гипотензивный эффекты) и клиники РЗ. Необходима оценка риска применения психотропных препаратов при почечной недостаточности. При высоком риске препараты не назначают, при умеренном – назначают малые дозы психотропных препаратов (30–50% от средней суточной дозы) [39]. При болезни и синдроме Шегрена избегают назначения антидепрессантов с антихолинергическим действием, усиливающим сухость слизистых (амитриптилин, имипрамин). Необходимо с осторожностью назначать антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина пациентам, получающим нестероидные противовоспалительные препараты, поскольку они повышают риск желудочно-кишечных кровотечений. В случае невозможности замены антидепрессанта назначают ингибиторы протонного насоса (омепразол) [28].
При назначении психофармакологических препаратов одновременно с варфарином необходимо учитывать их влияние на систему цитохрома р450 для предотвращения лекарственных взаимодействий: флуоксетин, флувоксамин (замедление метаболизма и повышение эффекта варфарина) и карбамазепин (снижение антикоагулянтного эффекта варфарина) – выраженный эффект; пароксетин – умеренный эффект (повышение эффекта варфарина); циталопрам, сертралин – наиболее безопасные антидепрессанты при назначении варфарина, отмечено редкое и незначимое повышение протромбинового времени и международного нормализованного отношения; литий, сульпирид и амисульпирид – безопасная комбинация с варфарином, в связи с отсутствием влияния на изоэнзимы системы цитохрома р450. При назначении психотропных препаратов, влияющих на метаболизм варфарина, показан мониторинг протромбинового времени и международного нормализованного отношения [28, 40].
Необходимы ограничения в назначении бензодиазепиновых транквилизаторов и гипнотиков для предотвращения развития зависимости с назначением на срок не более 2 нед, преимущественно при острых стрессовых реакциях, а также на начальном этапе лечения антидепрессантами. Необходимо избегать назначения бензодиазепинов у пациентов с риском падений и нарушением координации движений. Следует учитывать, что при редукции РТДС происходит уменьшение выраженности тревоги и улучшение ночного сна, поэтому, как правило, не возникает необходимости в продолжении назначения как бензодиазепиновых, так и небензодиазепиновых транквилизаторов и гипнотиков [28].
Неоднородность депрессий, проявляющаяся как на психопатологическом, так и патогенетическом уровне, не позволяет ограничиться просто введением антидепрессантов и нейролептиков в «комплексную терапию» РТДС при РЗ. Это связано с тем, что характер депрессии во многом определяется предрасположением (структурой аффективности) и действием стрессовых факторов. РЗ не является фактором, определяющим характер депрессии, а лишь заставляет максимально дифференцированно проводить терапевтические мероприятия. В связи с этим, для пациентов с РЗ актуальны индивидуальные психотерапевтические методики, основанные на диагностике аффективных личностных характеристик. Данный подход позволяет выделить наиболее уязвимые личностные черты для определенных вариантов психотравмирующих факторов, разработать стратегию преодоления, наиболее приемлемую для данной аффективной структуры.
ВЛИЯНИЕ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ НА ПРОГНОЗ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ПР, в случае их нераспознанности и при отсутствии адекватной психофармакотерапии и психотерапии, существенно негативно влияют на прогноз РЗ. Помимо того, что при наличии РТДС больные РЗ испытывают более выраженную боль, усталость, чаще страдают нарушениями сна, отмечают выраженную функциональную недостаточность и низкое качество жизни, они менее подвержены проводимой противовоспалительной и иммуносупрессивной терапии, что также определяет прогноз. Известно, что депрессия является независимым фактором риска смертельного исхода при РА [41]. В частности, депрессия в 3 раза повышает риск суицида среди больных РА [42] и в 2–4 раза увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от сердечно-сосудистых осложнений [43, 44]. Таким образом, понимание важности ПР при РЗ, их своевременная диагностика и адекватная терапия в условиях тесного сотрудничества ревматологов, психиатров и медицинских психологов позволят улучшить течение и прогноз РЗ, а также разработать подходы к их профилактике.
