За последние 30 лет отмечена общемировая тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом (ХП) более чем в 2 раза. В развитых странах заболеваемость ХП колеблется в пределах 5–10 случаев на 100 тыс. населения в год, в мире аналогичные показатели составляют 1,6–23 [1, 2]. Распространенность ХП в Европе достигает 25,0–26,4 случаев на 100 тыс. населения, в России – 27,4–50 [2–4].
В настоящее время убедительное подтверждение получила точка зрения, согласно которой органы пищеварения играют непосредственную роль в патогенезе гормонально-метаболических нарушений. Так, поджелудочная железа (ПЖ) участвует в развитии основных составляющих метаболического синдрома (МС) – инсулинорезистентности, гиперинсулинемии, нарушения толерантности к глюкозе и формирования сахарного диабета 2 типа, который является одним из частых осложнений МС. В свою очередь, и метаболические изменения (ожирение, дислипидемия) способствуют нарушению экзокринной и эндокринной функции ПЖ [5–7].
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) считает МС «глобальной эпидемией» современности. По расчетам экспертов, к 2025 г. МС будет страдать каждый второй житель планеты, а число пациентов в мире превысит 300 млн [8, 9].
В современной клинической практике крайне актуальны оценка состояния микроциркуляции крови и тестирование микроциркуляторных расстройств при диагностике различных заболеваний. Использование для этих целей лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), основанной на измерении отраженного от движущихся в тканях эритроцитов зондирующего лазерного сигнала, позволило значительно продвинуться в изучении микроциркуляции [10, 11]. Будучи структурным звеном всей системы кровообращения, система микроциркуляции отражает состояние всего организма, а в каждом конкретном случае – локального патологического процесса [10].
Значительная роль в развитии ХП принадлежит системным микроциркуляторным расстройствам, развитию ишемии и повышенной проницаемости клеточных мембран [12].
Лечение заболеваний ПЖ, особенно с сопутствующим МС, до сих пор остается наиболее сложным разделом панкреатологии [1, 2]. Один из наиболее распространенных способов терапевтического воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения на организм человека – внутривенное лазерное облучение крови, которое в настоящее время успешно используется в самых различных областях медицины. Многолетние экспериментальные исследования, а также опыт клинического применения лазерной терапии позволяют утверждать, что универсальность взаимодействия низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) с биотканями заключается в стимуляции микроциркуляции [14, 15].
В доступной нам литературе публикаций по изучению влияния на микроциркуляцию комбинированного метода лазерной терапии у больных ХП в сочетании с МС мы не обнаружили. В связи с этим целью нашего исследования стало изучение влияния комбинированного метода НИЛИ на гемодинамические типы микроциркуляции при ХП с сопутствующим МС.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Всего было обследовано 53 больных ХП (35 женщин и 18 мужчин), средний возраст составил 56,3±5,1 лет, средняя продолжительность заболевания – 8,4±2,1 года. Контрольную группу составили 30 пациентов, которым проводилась медикаментозная терапия, включающая ингибиторы протонной помпы, анальгетики, спазмолитики, ингибиторы протеаз, инфузионную терапию, ферментные препараты. В основной группе (23 больных) наряду с медикаментозной терапией использовали комбинированный метод лазерной терапии – общее внутривенное и местное воздействие (накожный метод). Внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК) проводилось с помощью аппарата лазерной терапии (АЛТ) «Матрикс-ВЛОК» (длина волны 0,63 мкм, мощность излучения на конце световода 1,5–2,0 мВт, продолжительность процедуры 20 мин). Всего курс состоял из 7 ежедневных сеансов. Накожный метод лазерной терапии проводился с помощью АЛТ «Мустанг-био» по общепринятой методике (контактная, стабильная методика, длина волны 0,89 мкм, импульсная мощность 5 Вт, частота импульсов 80–150 Гц, время воздействия на одно поле 64–128 с, на курс лечения 10–12 ежедневных сеансов). Транскутанное воздействие было направлено на следующие зоны: луковицу двенадцатиперстной кишки, область ПЖ, область солнечного сплетения и паравертебральные зоны ThVII – ThXI [21].
Дополнительно было обследовано 30 человек, которые составили группу здоровых.
Диагноз ХП устанавливали на основании характерного болевого синдрома, признаков недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ, лабораторных и инструментальных исследований. Основанием для диагностики МС служило наличие обязательного критерия – центрального (абдоминального) ожирения (окружность талии >94 см для мужчин и >80 см для женщин) – и двух дополнительных критериев (артериальная гипертензия ≥140/90 мм рт.ст., повышение уровня триглицеридов ≥1,7 ммоль/л, снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности <1,0 ммоль/л у мужчин, <1,2 ммоль/л у женщин; повышение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности >3,0 ммоль/л; гипергликемия натощак ≥6,1 ммоль/л; нарушение толерантности к глюкозе – глюкоза в плазме крови через 2 ч после нагрузки глюкозой в пределах ≥7,8 и ≤11,1 ммоль/л) [5, 7].
Исследование микроциркуляции проводилось методом ЛДФ на аппарате ЛАКК-02 (производство НПО «Лазма», РФ). ЛДФ-сигнал регистрировался в точке, расположенной на тыльной поверхности левого предплечья на 4 см выше лучезапястного сустава [13].
Запись ЛДФ-граммы проводили в утренние часы в одно и то же время. Исходно производилась запись базального кровотока в течение 3 мин, затем дыхательная и окклюзионная пробы. Исходная ЛДФ-грамма подвергалась компьютерной обработке. В расчет брались следующие параметры: показатель микроциркуляции, характеризующий величину потока эритроцитов в единицу времени в объеме ткани, среднеквадратичное отклонение параметра (σ) и коэффициент вариации тканевого кровотока (Кν). Также определялся индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ).
Проводился анализ амплитудно-частотного спектра (АЧС). Анализировались амплитуда медленных колебаний (LF), амплитуда быстрых колебаний (HF), амплитуда пульсовых колебаний (CF) путем гармоническо-частотного метода Фурье. Резерв капиллярного кровотока (РКК) регистрировался в процессе анализа результатов окклюзионной пробы с пережатием сосудов выше места исследования манжеткой под давлением 250 мм рт.ст. в течение 3 мин.
По результатам исходной ЛДФ-граммы и окклюзионной пробы оценивался гемодинамический тип микроциркуляции (ГТМ), служащий комплексным показателем для итоговой оценки микроциркуляторных нарушений. Выделяли следующие ГТМ: нормоциркуляторный (НГТМ), гиперемический (ГГТМ), спастический (СГТМ) и застойно-стазический (ЗСГТМ). Для НГТМ показатель микроциркуляции равен 4,5–6,0 перф. ед., РКК – 200–300%; при ГГТМ показатель микроциркуляции >6,0 перф. ед., РКК <200%; при СГТМ показатель микроциркуляции <4,5 перф. ед., РКК >300%; при ЗСГТМ показатель микроциркуляции <4,5 перф. ед., РКК <200%. В основной и контрольной группах исследования проводили до и после курса лечения.
Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики. Они представлены в виде средней арифметической (М), стандартной ошибки средней арифметической (м). Достоверность различий оценивали c помощью критерия Стьюдента: различия считали достоверными при р <0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Гемодинамические типы микроциркуляции, выявленные у пациентов с ХП при проведении ЛДФ, представлены на рисунке. Из него видно, что у больных ХП в фазе обострения в сочетании с МС отмечено преобладание СГТМ. В контрольной группе СГТМ наблюдался у 14 больных (46,6%), в основной группе – у 10 (43,5%). ЗСГТМ встречался у 7 больных в контрольной группе (23,4%) и у 5 – в основной (21,8%). Регистрация СГТМ обусловлена снижением притока крови в микроциркуляторное русло за счет спазма приносящих микрососудов, происходящего в результате выработки локальных вазоконстрикторов, а возникновение ЗСГТМ вызвано функциональным и структурным разрежением микроциркуляторной сети.
ГГТМ регистрировался у 5 больных в контрольной группе (16,7%) и у 4 – в основной (17,3%). Его развитие можно объяснить притоком крови в микроциркуляторное русло, который выступает компенсаторной реакцией организма на неадекватную микроциркуляцию.
НГТМ встречался лишь у 4 больных (13,3%) контрольной и у 4 больных (17,4%) основной групп.
Таким образом, у обследованных больных выявлена гетерогенность типов микроциркуляции с достоверным увеличением доли патологических типов: спастического, застойно-стазического и гиперемического.
У пациентов с НГТМ в контрольной и основной группах статистически значимых изменений показателей микроциркуляции по сравнению с группой здоровых лиц нами отмечено не было (табл. 1).
При оценке показателей микроциркуляции в группах с патологическими типами микроциркуляции исходно выявлены существенные отклонения основных параметров ЛДФ-граммы от показателей в группе здоровых (см. табл. 1). Так, показатель микроциркуляции и среднего квадратического отклонения (СКО), отражающий скорость периферического кровотока и выраженность нарушения механизмов регуляции тканевого кровотока, оказался достоверно сниженным по сравнению с группой здоровых у больных со СГТМ и ЗСГТМ. Снижение показателя микроциркуляции и СКО свидетельствует о нарушениях ритмической структуры колебаний тканевого кровотока. У больных с ГГТМ отмечалось достоверное повышение показателя микроциркуляции по сравнению с группой здоровых. Коэффициент вариации (Кν), отражающий состояние вазомоторной активности микрососудов, был достоверно повышен по сравнению с Кν в группе здоровых у больных с ГГТМ. Повышение Кν говорит об увеличении интенсивности функционирования механизмов активного контроля микроциркуляции.
При проведении окклюзионной пробы у больных с ГГТМ и ЗСГТМ наблюдалось достоверное, по сравнению с группой здоровых, снижение РКК, отражающее развитие стаза и застоя в посткапиллярном звене микроциркуляторного русла.
Анализ амплитудно-частотного спектра (АЧС) выявил достоверное уменьшение, по сравнению с группой здоровых (табл. 2), амплитуды медленных колебаний (АLF) при СГТМ, ЗСГТМ и ГГТМ.
В норме показатель АLF, связанный с ритмической активностью собственных компонентов микроциркуляторного русла (эндотелий капилляров, прекапиллярные сфинктеры, пути «шунтирующего» кровотока), преобладает среди других в спектре колебаний. Уменьшение амплитуды колебаний свидетельствует о патологических изменениях в микрососудах, в результате чего снижается способность прекапиллярных сфинктеров к активному сокращению.
Сверхмедленные α-ритмы, являющиеся одним из видов медленных LF колебаний, возникают при ритмической деятельности эндотелия капилляров. Как видно из табл. 2, отмечалось достоверное снижение по сравнению с группой здоровых амплитуды сверхмедленных колебаний при ЗСГТМ и ГГТМ.
Амплитуда быстрых колебаний АHF, связанных с актом дыхания, была достоверно выше по сравнению с группой здоровых при ГГТМ и достоверно ниже при ЗСГТМ.
Уровень пульсовых колебаний АCF, характеризующий состояние приносящего артериолярного звена микроциркуляторного русла, был достоверно повышен у больных ХП по сравнению со здоровыми при ГГТМ.
Нами оценивался также интегральный показатель микроциркуляции (ИЭМ), величина которого отражает соотношение активных и пассивных механизмов регуляции микроциркулятоных реакций. ИЭМ оказался достоверно сниженным по сравнению с группой здоровых при ГГТМ и ЗСГТМ, что характеризует преобладание пассивных механизмов регуляции кровотока, преимущественно связанных с респираторно-пульсовыми флуктуациями и вазоконстрикторными влияниями.
Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют об уменьшении роли активных и увеличении роли пассивных механизмов регуляции микроциркуляции, а также преобладании у больных ХП в фазе обострения в сочетании с МС спазма микрососудов с явлениями стаза – застоя крови.
После проведенного лечения произошло перераспределение ГТМ – более существенное в основной группе. Так, в основной группе после воздействия комбинированного метода лазерной терапии существенно возросла доля НГТМ и составила 60,9% (14 больных) преимущественно за счет уменьшения доли СГТМ до 8,7% (2 больных) и ЗСГТМ до 8,7% (2 больных). Доля ГГТМ после лечения составила 21,7% (5 больных).
В контрольной группе также отмечалось увеличение количества больных с НГТМ до 36,7% (11 больных), но в целом существенных изменений не произошло. СГТМ наблюдался в 36,6% случаев (11 больных), ЗСГТМ – в 16,7% (5 больных), ГГТМ – в 10% (3 больных).
Анализируя показатели микроциркуляции в контрольной группе, мы не отметили достоверных изменений после медикаментозного лечения.
При включении в состав комплексной терапии ХП в сочетании с МС комбинированного метода лазерной терапии произошли существенные изменения показателей микроциркуляции и показателей АЧС, показателя микроциркуляции и СКО достоверно повысились при СГТМ и ЗСГТМ. При ГГТМ существенно снизились до нормальных значений показателя микроциркуляции и СКО. Под влиянием НИЛИ произошла нормализация Кν при ГГТМ. В основной группе при ГГТМ, ЗСГТМ и СГТМ достоверно изменился РКК после лечения, что является важным свидетельством улучшения реактивности микрососудов в ответ на изменения напряжения сдвига в ходе окклюзии.
При анализе АЧС в основной группе выявлено достоверное повышение амплитуды медленных ритмов при ГГТМ, СГТМ и ЗСГТМ, что отражает уменьшение патологических изменений в микрососудах, повышение тонуса артериол и прекапиллярных сфинктеров.
Амплитуда сверхмедленных колебаний Аα нормализовалась при ГГТМ и ЗСГТМ, что, вероятнее всего, отражает восстановление функциональной активности эндотелия при воздействии комбинированного метода лазерной терапии. При ЗСГТМ и ГГТМ произошла достоверная нормализация АHF. Исходно повышенная амплитуда пульсовых колебаний существенно уменьшилась при ГГТМ, что характеризует снижение изначально повышенного тонуса артериол, улучшения в системе гемостаза.
Произошло повышение ИЭМ при ЗСГТМ и ГГТМ, что связано со снижением пассивных механизмов и превалированием активных механизмов регуляции кровотока.
Таким образом, результаты нашего исследования показали, что медикаментозная терапия ХП с сопутствующим МС не сопровождается достоверным улучшением микроциркуляции. На фоне ЛТ происходит регрессирование спастических и застойно-стазических явлений в микроциркуляторном русле.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- У больных ХП в фазе обострения в сочетании с МС выявлена гетерогенность типов микроциркуляции с преобладанием патологических гемодинамических типов.
- Включение комбинированного метода низкоинтенсивной лазерной терапии в комплексную терапию больных ХП в сочетании с МС привело к существенному улучшению состояния микроциркуляции независимо от ее исходного гемодинамического типа, главным образом за счет уменьшения спазма приносящих сосудов.
- Исследование системной микроциркуляции при ХП в сочетании с МС методом ЛДФ служит высокоинформативным, неинвазивным методом, который позволяет не только определить тип микроциркуляторных расстройств, но и осуществлять контроль над эффективностью проводимого лечения.
