Причины и исходы острого повреждения почек тяжелой степени в Чувашской Республике в 2018–2019 гг.

Введение

Острое повреждение почек (ОПП) –  понятие, недавно вошедшее в медицинскую практику и заменившее термины «острая почечная недостаточность» и «острое почечное повреждение». Главным основанием для введения нового термина стали результаты исследований, доказывающие, что даже незначительное повышение уровня сывороточного креатинина связано с высокой летальностью, как в раннем, так и в отдаленном периодах. Считается, что при наличии определенных условий, а именно этиологической причины и предрасполагающих обстоятельств (факторов риска), активируется каскад патогенетических связей, приводящих не только к поражению почек, но и других органов и систем. Такие представления и легли в концептуальную модель ОПП [1].

ОПП – это синдром стадийного нарастающего острого поражения почек от минимальных изменений почечной функции до полной ее потери. Такое определение было предложено рабочей группой по повышению качества острого диализа (Acute Dialysis Qualiti Initiative – ADQI) [2].

В 2012 г. Международной организацией по улучшению глобальных результатов лечения заболеваний почек (KDIGO) [3] принята современная классификация, которая отражает 3 степени тяжести ОПП (табл. 1). Оценка больного в соответствии с этой классификацией настораживает врача и помогает вовремя диагностировать ОПП даже в случае неолигурической его формы.

В то же время эта классификация ОПП имеет ряд практических недостатков: 1) не учитывает причины возникновения почечного повреждения, вследствие чего нельзя наметить профилактическую и лечебную тактику; 2) не принимает во внимание индивидуальные особенности больного, влияющие на основополагающие параметры оценки тяжести поражения, 3) не затрагивает стадийность течения самого поражения, что делает ее бесполезной в стадии полиурии; 4) не помогает в выборе терапии [2]. Соответственно, классификация предназначена не столько для квалифицированных нефрологов или реаниматологов, постоянно занимающихся лечением больных с острой почечной патологией, сколько для врачей других специальностей, встречающихся с ОПП не ежедневно [2].

Наиболее значимым для клинициста является тяжелое ОПП, которое требует проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ), обычно гемодиализа. Распространенность диализзависимого ОПП достаточно высока и варьирует от 140 до 286 человек на 1 млн населения в год [5] и сравнима с частотой острого инфаркта миокарда [6]. Частота ОПП и ее этиологическая структура в разных странах имеют существенные различия.

Несмотря на развитие современной медицины, исходы тяжелого (диализзависимого) ОПП остаются неутешительными. У пациентов этой категории отмечается высокая летальность, которая во многом зависит от этиологии ОПП (табл. 2).

Неблагоприятные исходы ОПП ассоциированы не только с высокой смертностью, но и развитием в дальнейшем у этих пациентов хронической болезни почек (ХБП) c высоким кардиоваскулярным риском. У 10–15% пациентов, которые изначально имели нормальную функцию почек и перенесли ОПП с восстановлением функции почек до базальных значений, через 2,5 года формируется стойкая дисфункция почек на уровне ХБП-3 [7, 8].

Причиной формирования и прогрессирования ХБП после ОПП выступает ряд гемодинамических механизмов (системная и внутриклубочковая гипертензии) и метаболических нарушений (гиперлипидемия, гиперурикемия, высокая протеинурия и др.), которые продолжают повреждать почку после устранения причины ОПП [9].

Цель исследования – изучить причины и исходы диализзависимого ОПП в Чувашии по данным БУ «Республиканская клиническая больница» Минздрава Чувашии (далее БУ «РКБ» Минздрава Чувашии) за 2018–2019 гг. В Чувашии все пациенты с ОПП, нуждающиеся в проведении ЗПТ, концентрируются именно в этом отделении.

Материалы и методы

В нашей работе проведен анализ медицинских карт 50 пациентов с ОПП тяжелой степени по KDIGO, которым проводилось лечение сеансами гемодиализа в отделении диализа БУ «РКБ» Минздрава Чувашии в 2018–2019 гг. Решение о начале гемодиализа у больных с ОПП принимали в соответствии с рекомендациями KDIGO. Учитывались как почечные (азотемия, уремия, гиперкалиемия, ацидоз, гипергидратация), так и внепочечные показания (нарушения кислотно-основного состояния, системное воспаление, рабдомиолиз) к ЗПТ [3].

В качестве критериев для принятия решения о прекращении процедур ЗПТ использовали следующие показатели [10]:

• диурез более 0,5 мл/кг/ч при суточной потребности в петлевых диуретиках не более 200 мг/сут и центральное венозное давление не выше 15 мм вод.ст.;
• калий крови не выше 5,6 ммоль/л;
• отсутствие тяжелого метаболического ацидоза (SB >15 ммоль/л без инфузий бикарбоната натрия);
• уровень мочевины крови перед началом очередного сеанса гемодиализа менее 20 ммоль/л.

У пациентов проводились исследования согласно существующим стандартам: оценка кислотно-основного состояния, биохимический анализ крови, общие анализы крови и мочи, контроль диуреза и массы тела, детальное клиническое обследование.

Результаты

В 2018 г. нами наблюдались 32 пациента, в 2019 г. – 18, что составляет соответственно 26 и 14 случаев диализзависимого ОПП на 1 млн населения Чувашии; это крайне малый показатель по сравнению с данными литературы [10]. Причинами подобного несоответствия статистике может быть недостаточная распространенность исследований на возможность развития ОПП, особенно в отделениях реанимации, где высока частота ОПП как составной части синдрома полиорганной недостаточности. Возможно, что занижению статистики способствует и отсутствие отчетных форм, фиксирующих наличие ОПП у пациента.

Структура ОПП была следующей: 3 пациента с преренальным ОПП (6%), 43 – с ренальным повреждением (86%), 4 – с постренальными причинами (8%). Обращает на себя внимание, что в структуре диализзависимого ОПП преобладают пациенты с ренальной формой. Следует учесть, что преренальные и постренальные формы ОПП после устранения причинных факторов склонны к быстрой регрессии симптомов. Достаточно длительное нахождение таких пациентов на диализе говорит о вторичном развитии у них ренальной формы ОПП. У пациентов с ренальной формой ОПП этиологическими факторами служили следующие заболевания: сепсис, прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), острый тубулоинтерстициальный нефрит (ОТИН) токсического генеза, панкреонекроз, миоренальный синдром, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС), паранеопластический синдром.

Наиболее частым этиологическим фактором был ОТИН: в 2018 г. он был обнаружен у 11 из 32 пациентов, в 2019 г. – у 8 из 18. Практически у всех пациентов с ОТИН было выявлено злоупотребление алкоголем.

В 2018 г. большое число случаев ОПП тяжелой степени имело лекарственный генез: у 4 пациентов в результате использования НПВП, у 5 – препаратов для химиотерапии. В 2019 г. ОПП лекарственного генеза зарегистрировано не было. Анализ этих случаев позволяет предположить, что причиной ОПП при проведении химиотерапии может быть как нефротоксическое действие препарата, так и синдром «массивного лизиса опухоли» с развитием острой мочекислой нефропатии.

Олигоанурия у пациентов наблюдалась в течение в среднем 5,4 (от 2 до 14) сут в 2018 г. и 3,8 дня (от 2 до 9) сут – в 2019 г. Потребность в диализе колебалась от 2 до 18 процедур в 2018 г. и от 2 до 9 – в 2019 г. Наибольшая продолжительность ЗПТ была у пациентов с ренальной формой ОПП.

Несмотря на развитие современной медицины, смертность от ОПП во всем мире остается высокой. От ОПП в отделении диализа в 2018 г. умерло 10 пациентов из 32 (32%) поступивших, а в 2019 г. – 5 из 18 (27%). Летальность от ОПП чаще наблюдалась при развитии полиорганной недостаточности (отравления, сепсис), либо наличии тяжелого основного заболевания (онкологическая кахексия). Один случай смерти был связан с тромбозом почечной артерии.

По данным нашего исследования, основным этиологическим фактором, приведшим к летальному исходу при ОПП, являлся тубулоинтерстициальный нефрит токсического генеза: 30% (3 случая) в 2018 г. и 60% (3 случая) в 2019 г. Наиболее высокая летальность была среди больных с полиорганной недостаточностью – 50%. Прогностически неблагоприятным фактором для выхода из диализзависимого ОПП в течение 1 мес выступала высокая потребность в диализе (более 8 процедур).

Нами был выполнен анализ группы пациентов, переведенных на ЗПТ – амбулаторный гемодиализ после выписки из стационара. В 2018 г. после выписки из стационара на лечение амбулаторным гемодиализом было переведено 7 пациентов (с ГЛПС, нефротоксическим действием антибиотиков и кеторолака), в 2019 г. – 1 пациент с паранеопластическим синдромом.

Большинство случаев ОПП разрешилось восстановлением функции почек и снятием потребности в диализе в течение первой недели.

При прекращении диализа в течение первых 5 нед в дальнейшем отмечалось полное восстановление почечной функции, Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) у всех пациентов составила более 90 мл/мин. У некоторых больных не наблюдалась полиурическая стадия, что может свидетельствовать об интактности канальцев.

У 3 пациентов, получавших лечение гемодиализом, произошла регрессия клинических симптомов и лабораторных показателей, в результате чего по истечении 3 мес с момента ОПП они были сняты с лечения программным гемодиализом. Из них 2 пациента были с ренальной формой ОПП, развившейся в результате отравления НПВП и проводимой химиотерапии, и 1 пациент с преренальной формой на фоне дегидратации в результате острого кишечного заболевания и диареи. По истечении 12 нед этим пациентам установили диагноз ХБП 3б стадии и ХБП 4 стадии (СКФ – 42 мл/мин, 38 мл/мин и 17 мл/мин).

Пациентка с ОТИН лекарственного генеза (кеторол) была снята с диализа через 5 мес наблюдения. У нее произошла регрессия ХБП 5Д стадии в ХБП 4 (СКФ 17 мл/мин), что не укладывается в современную концепцию ХБП, которая выставляется по истечении 3 мес наблюдения после ОПП и не предусматривает дальнейшей возможности регрессии стадий заболевания.

Обсуждение

В литературе нет информации о распространенности ОПП в России [11]. В Чувашии нами зафиксирован достаточно низкий уровень тяжелого ОПП – 26–44 случаев на 1 млн населения при аналогичных показателях в Европе и США 183–195 на 1 млн; наиболее вероятно это свидетельствует о недостаточной диагностике этого состояния. В связи с этим необходим строгий контроль за почечной функцией (диурез, показатели азотистого обмена) у пациентов реанимационных отделений, пациентов с отравлениями, пациентов, получающих химиотерапию.

По возможности следует как можно раньше начинать проведение ЗПТ: это может не только предотвратить тяжелое осложнение и летальный исход, но и в ряде случаев удалить нефротоксические вещества из крови, что способствует скорейшему восстановлению функции почек. В данном случае ЗПТ будет являться не только заместительной, но и патогенетической терапией.

Летальность при ОПП, требующем ЗПТ, по данным литературы, очень вариабельна – от 8,3 до 70,6% (пациенты с синдромом полиорганной недостаточности) [11]. В нашем случае наблюдалась летальность 30% среди всех пациентов, а среди больных с полиорганной недостаточностью – 50%, что примерно соотносится с данными других авторов.

Интересно, что в отдельных случаях, допускается восстановление почек и позднее 3 мес с момента острого повреждения [11]. В нашем случае такая возможность продемонстрирована историей болезни больной, которая была снята с лечения гемодиализом в связи регрессией ОПП в ХБП 4 стадии через 5 мес после развития ОПП. С учетом этого необходим контроль за состоянием диуреза и показателями азотистого обмена на протяжении длительного периода времени.

Выводы

1. Зарегистрированная в Чувашии распространенность диализзависимого ОПП довольно низкая по сравнению с мировой, что может свидетельствовать об отсутствии настороженности врачей и плохой диагностике этого заболевания.

2. Основными причинами ОПП в Чувашии являются ОТИН токсического генеза, сепсис, отравления, реже – прием НПВП, миоренальный синдром и ГЛПС.

3. Исходы ОПП по итогам 2018–2019 гг. следующие: летальность – 30%, полное выздоровление – 54%, формирование ХБП 3б–4 ст. – 8%, диализзависимая ХБП 5 ст. – 8 %.

4. Прогностически неблагоприятным в плане восстановления почечной функции является потребность в 8 и более процедурах диализа в течение первого месяца.

5. Необходимо иметь в виду возможность восстановления функции почек у пациентов с диализзависимым ОПП не только в течение 3 мес, но и позднее.