Пища – один из наиболее значимых факторов, влияющих на фармакодинамику и фармакокинетику лекарственных средств (ЛС) в организме человека. Большое значение имеет не только правильное применение лекарственных препаратов по отношению к приему пищи (до, после, во время еды), но и качественный состав питания, поскольку от особенностей воздействия тех или иных продуктов на функциональное состояние органов пищеварения в значительной мере зависит выраженность эффекта ЛС [1, 2]. Наиболее сложная ситуация возникает в случаях комплексной фармакотерапии, требующей одновременного использования сразу нескольких препаратов разнообразного химического состава [3, 4].
Проблема взаимодействия лекарств и пищи имеет множество аспектов [5, 6], среди которых можно выделить следующие:
- влияние ЛС на физиологические процессы пищеварения;
- влияние компонентов пищи на терапевтическую эффективность лекарств;
- наличие в составе некоторых пищевых продуктах фармакологически активных веществ, способных существенно менять фармакодинамику принимаемых ЛС;
- влияние пищевых ингредиентов на токсичность лекарств;
- влияние лекарств на возникновение патологии пищеварительной системы;
- клинико-фармацевтические особенности применения биологически активных добавок;
- компенсация лекарственными препаратами недостающих в пище физиологически активных элементов (витаминов, белков, микроэлементов и т.д.);
- медикаментозное лечение заболеваний, вызываемых пищевыми продуктами.
Фармакологические взаимодействия с продуктами питания наблюдаются в ходе абсорбции, распределения и метаболизма ЛС [2]. На этапе всасывания лекарственных препаратов в ЖКТ пища может образовывать с ними комплексы, изменять рН среды желудка, приводить к перераспределению ЛС между химусом и просветом ЖКТ, создавать конкуренцию за транспортные системы, обеспечивающие поступление лекарственных и пищевых веществ в системный кровоток из просвета кишечника и др.
Взаимодействие пищи и лекарств на этапе распределения определяется прежде всего наличием в ней комплекса биологически активных веществ, которые вступают в конкуренцию за места связывания с ЛС (белки плазмы крови, рецепторы).
Еще одна важная сторона взаимодействия ЛС с пищевыми продуктами – изменение активности ферментных систем. Многие продукты питания способны влиять на систему цитохрома Р450 (микросомальные ферменты печени) [1] и Р-гликопротеин (мембранный белок, обеспечивающий перенос липидов, стероидов, пептидов, билирубина и других веществ через мембрану клетки) [6]. В этом плане особого внимания заслуживают овощи и фрукты, наиболее часто включаемые в рацион питания больных в качестве источника витаминов и минеральных веществ с целью укрепления общих сил организма и повышения иммунитета [4]. Например, помидоры ингибируют изоферменты CYP1A1, CYP1B1 системы цитохрома Р450, красный перец – CYP1A2, CYP2A2,CYP3A1, CYP2C11, CYP2B1, CYP2B2, CYP2C6, грейпфруты – CYP3A4, CYP1A2, MRP2 и Р-гликопротеин, яблоки – CYP1A1. В то же время пищевые продукты могут выступать и индукторами ферментов: брокколи и брюссельская капуста активируют CYP1A2, мандарины – CYP3A4 [3].
В литературе описаны примеры влияния биологически активных веществ (витамины, флавоноиды, кумарины, компоненты эфирных масел, органические кислоты и др.), содержащихся в овощах, на фармакодинамику ЛС. Так, совместное употребление белокочанной капусты, зеленого салата, редиса (содержат витамин К) и антитиреоидных ЛС усиливает их эффект и ослабляет действие гормональных средств щитовидной железы [1]. Брокколи, капуста, шпинат, репа, брюссельская капуста как индукторы CYP1A2 и источники больших количеств витамина K способны изменять эффективность варфарина, в связи с чем следует избегать совместного их применения [4].
Установлено, что нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и противоопухолевые ЛС не следует принимать вместе с чесноком и имбирем [4, 7]. Известно также, что эти популярные продукты снижают агрегацию тромбоцитов, увеличивая фибринолитическую активность антикоагулянтов и антиагрегантов. Наряду с этим чеснок способен снижать артериальное давление, вследствие чего может усиливать действие антигипертензивных препаратов [8]. Имбирь может усиливать поглощение кальция в сердечной мышце, что может сказываться на фармакологическом эффекте блокаторов кальциевых каналов [8]. Перец (паприка, болгарский перец) не рекомендуется употреблять совместно с ингибиторами АПФ из-за повышения токсичности ЛС и возможности развития острого кашля [9].
Многие лекарственные препараты раздражают слизистую оболочку желудка. К таковым, в частности, относятся все НПВС, а также ряд противомикробных средств (цефалоспорины, хинолоны, макролиды, нитроимидазолы, тетрациклины и др.), в связи с чем для уменьшения этого побочного эффекта их рекомендуется применять вместе с пищей [10, 11, 12]. Сульфонамиды, цефалоспорины, ингибиторы АПФ, нитраты, напротив, рекомендуется принимать на пустой желудок, чтобы повысить всасывание этих препаратов [11].
Тетрациклины нельзя принимать с молоком и молочными продуктами, богатыми казеинатом кальция (кефир, творог, ряженка, сметана, сливки, сыр, сливочное масло, йогурт), поскольку при их взаимодействии образуется хелатный комплекс [10, 11]. Кроме этого, молоко и молочные продукты снижают усвоение гликозидов наперстянки [10]. Наконец, снижая рН желудочного сока, молоко тем самым уменьшает биодоступность ряда и концентрацию в крови ряда ЛС, в частности, препаратов железа (железа глюконат и железа сульфат) [8]. В то же время кортикостероиды и противоэпилептические средства рекомендуется принимать с молоком, чтобы уменьшить их раздражающее действие на слизистую желудка [11].
Пища, богатая клетчаткой (растительные масла, различные виды орехов, перловка, гречка, овсянка, шпинат, спаржа, морковь, огурцы, свекла, картофель, сухофрукты, курага, изюм), может снижать усвоение и эффективность гликозидов наперстянки, поскольку последние связываются как с растворимыми, так и нерастворимыми растительными волокнами [1, 10]. Так, Brown C. et al. [13] сообщили о значительном снижении биодоступности дигоксина при одновременном его применении у 12 здоровых добровольцев вместе с обычными диетическими продуктами или диетой с высоким содержанием клетчатки, в отличие от приема дигоксина натощак. В другом исследовании [14] было показано, что когда суспензия каолин–пектина давалась пациентам одновременно с дигоксином, то общее количество абсорбированного дигоксина уменьшалось на 62%. Однако никаких значительных взаимодействий не наблюдалось, если дигоксин применялся за 2 ч до введения суспензии клетчатки.
Пища с высоким уровнем клетчатки при одновременном приеме также снижает сывороточный уровень трициклических антидепрессантов [1].
Особое место среди пищи занимают продукты с высоким содержанием тирамина – сыры различной выдержки, копченое мясо, соевый соус, тофу, бобы, квашеная капуста, авокадо, бананы, дрожжи, изюм, женьшень, лакрица, шоколад, красное вино, селедка, пиво, коньяк, ром [11]. Прием подобных продуктов вместе с ингибиторами моноаминоксидазы (МАО) чреват развитием таких нежелательных реакций, как озноб, быстрое повышение артериального давления (АД), учащение пульса, нарушение сердечного ритма, беспокойство, бессонница [10, 15].
Пища с высоким содержанием белка (яйца, сыр, молоко, соя, мясо, рыба, тофу, бобовые, авокадо, орехи и др.) снижает фармакологическую активность антацидных ЛС [8] на основе ионов алюминия и магния, уменьшает биодоступность антагонистов Н2-рецепторов циметидина и фамотидина, а также гастропротекторного препарата сукральфата [10].
Взаимодействие пищевых продуктов и лекарственных препаратов может не только влиять на эффективность проводимого лечения, но и подчас представлять серьезную угрозу безопасности и пероральной фармакотерапии [16].
В многочисленных исследованиях были изучены механизмы, потенциально приводящие к взаимодействию пищевых продуктов и лекарств. На основании этих исследований можно провести различие между фармакокинетическими и/или фармакодинамическими эффектами, возникающими в результате такого взаимодействия [17, 18].
Так, фармакодинамические эффекты обусловлены определенным взаимодействием между каким-либо компонентом пищи и конкретным ЛС, что может результироваться в проявлении определенного фармакологического действия. Примером здесь может служить упоминавшаяся «сырная реакция», вызываемая взаимодействием между тирамином и ингибиторами МАО [13]. В этом случае механизм взаимодействия «пища–лекарство» четко определен, и, таким образом, его отрицательного эффекта можно легко избежать, исключив определенные продукты из ежедневного рациона или, если возможно, изменив рецептуру лекарственного препарата. Однако из-за быстрого роста разнообразных пищевых веществ и пищевых добавок фармакодинамические взаимодействия могут оставаться нераспознанными [19, 20].
Таким образом, взаимодействие лекарств и пищи – очень важный фактор воздействия на комплексное лечение больных всех возрастных категорий. При этом не только пища может оказывать влияние на эффект лекарств, но и лекарства могут влиять на прием пищи, подавляя аппетит, изменяя ощущение вкуса или запаха, снижая интенсивность саливации, раздражая желудок или вызывая тошноту. Как болезни сами по себе, так и лекарства, принимаемые для их лечения, могут ограничить выбор пищи и отрицательно повлиять на состояние питания при различных заболеваниях.
С учетом всего вышесказанного целью представленного исследования стал анализ влияния специализированных продуктов диетического лечебного и диетического профилактического питания ЛЕОВИТ GASTRO (производства компании «ЛЕОВИТ нутрио») на эффективность и безопасность фармакотерапии заболеваний ЖКТ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Для оценки эффективности и переносимости комбинированной фармакотерапии и диетотерапии с включением в рацион питания специализированных продуктов диетического лечебного и диетического профилактического питания ЛЕОВИТ GASTRO (производства компании «ЛЕОВИТ нутрио») было проведено клиническое исследование с включением пациентов, страдающих желудочно-кишечными заболеваниями – преимущественно хроническим гастритом и язвенной болезнью желудка и/или двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии, хроническим панкреатитом и холециститом. В исследование, проведенное на клинической базе ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицины труда имени академика Н.Ф. Измерова», вошли две группы больных обоего пола с воспалительными заболеваниями ЖКТ:
- основная группа – 56 человек (39 женщин, 17 мужчин, средний возраст 40,8+9,3 года), принимавших специализированные пищевые продукты диетического лечебного и диетического профилактического питания ЛЕОВИТ GASTRO на протяжении 2 мес;
- группа сравнения – 30 пациентов с аналогичными заболеваниями органов ЖКТ (19 женщин, 11 мужчин, средний возраст 41,4+7,9 года), не получавших диетические продукты питания.
Клиническое наблюдение осуществлялось на протяжении 180 дней.
Обследование пациентов основной группы и группы контроля проводилось спустя 180 дней после начала фармакотерапии в соответствии со стандартом лечения язвенной болезни, гастрита и потребления специализированных пищевых продуктов диетического лечебного и диетического профилактического питания. Обследование включало анкетирование, лабораторные исследования, в том числе биохимический анализ и общий анализ крови, эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, осмотр врачом гастроэнтерологом и терапевтом.
Оценка динамики показателей общеклинического анализа крови выполнялось на автоматическом анализаторе Sysmex XT-2000i, динамики показателей протеинограммы и С-реактивного белка (СРБ) – на анализаторе белковых фракций SAS1, SAS2.
Определение динамики показателей метаболических нарушений функции печени, включая биосинтетические и секреторные (активность аспарагиновой (АСТ) и аланиновой (АЛТ) аминотрансфераз, g-глютамилтранспептидазы (ГГТ), содержание общего билирубина), осуществлялось с помощью автоматического биохимического анализатора Konelab PRIME 30i (ThermoFisherScientific). Также у пациентов оценивалась динамика спектра липидов крови по содержанию общего холестерина и уровня глюкозы крови натощак.
Статистическая обработка данных выполнялась посредством пакета программ Statistica 6.0 фирмы Stat Soft@Ink USA. В ее процессе использовались непараметрические критерии. Величину статистической значимости определяли как р <0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Для оценки клинической эффективности и возможных побочных эффектов специализированных диетических продуктов питания ЛЕОВИТ GASTRO была изучена динамика клинической картины, общего анализа крови и некоторых биохимических показателей у больных основной группы и группы сравнения (рис.).
У пациентов основной группы исследования по сравнению с группой больных, не получавших дополнительно продукты ЛЕОВИТ GASTRO, отмечалось [21] существенное улучшение аппетита, снижение тошноты, отрыжки, изжоги, дискомфорта в эпигастральной области. Наряду с этим уменьшился и болевой синдром.
При анализе лабораторных данных [22] не было выявлено изменений в сторону ухудшения показателей за весь период наблюдения, колебания показателей общего анализа крови находились в пределах нормы. Отсутствовали признаки воспалительных реакций. Результаты исследований в основной группе уже через 14 дней показали тенденцию к снижению концентрации СРБ и скорости оседания эритроцитов (СОЭ), а через 180 дней эти изменения достигли достоверных значений:
- в подгруппе, получавшей «Суп-пюре овощной с травами и овсянкой» (n=19), СРБ и СОЭ снизились на 54 и 207% от исходного уровня соответственно;
- в подгруппе, получавшей «Кашу овсяную с травами и семенем льна» (n=19), снижение этих показателей составило 16 и 13% соответственно;
- в подгруппе, получавшей «Коктейль белково-облепиховый» (n=18), – на 34 и 266% соответственно.
При этом в группе сравнения изменения этих показателей не имели статистической достоверности [22].
Для оценки влияния специализированных диетических продуктов питания ЛЕОВИТ GASTRO на показатели метаболических нарушений функции печени [22] была изучена ее биосинтетическая и секреторная активность. Установлено, что на фоне приема этих продуктов через 14 дней умеренно снижались концентрации в плазме крове АСТ, АЛТ и ГГТ, а также общего билирубина:
- в подгруппе, получавшей «Суп-пюре овощной с травами и овсянкой», уровни АСТ, АЛТ, ГГТ и общего билирубина уменьшились на 16, 3, 11 и 27% от исходного уровня, соответственно;
- в подгруппе, получавшей «Кашу овсяную с травами и семенем льна», эти показатели снизились на 19, 9, 9 и 20% соответственно;
- в подгруппе, получавшей «Коктейль белково-облепиховый», – на 2, 8, 1 и 7% соответственно.
Тенденция сохранилась и к концу исследования: так, в подгруппе, получавшей «Суп-пюре овощной с травами и овсянкой», АСТ, АЛТ, ГГТ и общий билирубин продолжали снижаться. При этом в группе сравнения различия в уровне этих лабораторных маркеров на начало и к концу исследования были минимальными.
Полученные результаты подтверждают безопасность и отсутствие токсического воздействия даже при длительном приеме диетических продуктов питания ЛЕОВИТ GASTRO.
Другой положительный эффект диетотерапии с использованием диетических продуктов питания ЛЕОВИТ GASTRO заключается в том, что они способствуют нормализации уровней глюкозы и холестерина в крови. Так, в основной группе через 180 дней от начала исследования произошло статистически достоверное уменьшение этих показателей. В частности, при назначении продукта «Суп-пюре овощной с травами и овсянкой» холестерин снизился с 6,11+0,19 до 5,48+0,14 ммоль/л (на 18% от исходного уровня), а глюкоза – с 5,69+0,8 до 5,15+0,09 ммоль/л (на 9% от исходного уровня). Аналогичные тенденции наблюдались и при приеме других диетических продуктов («Каша овсяная с травами и семенем льна» и «Коктейль белково-облепиховый»). Что касается группы сравнения, то в ней эти различия носили недостоверный характер.
Прием диетических продуктов питания ЛЕОВИТ GASTRO переносился хорошо, при этом пациенты отмечали их благоприятные органолептические свойства. На протяжении всего исследования у участников подгрупп основной группы не было выявлено обострений хронических заболеваний, аллергических реакций или явлений пищевой непереносимости [22].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, результаты исследования указывают на то, что комбинированная фармако- и диетотерапия с включением в рацион питания специализированных диетических продуктов ЛЕОВИТ GASTRO производства отечественной компании «ЛЕОВИТ нутрио» дает клинически выраженный эффект, наступающий уже через 14 дней от начала их приема. По сравнению с группой сравнения введение в рацион питания диетических продуктов «Суп-пюре овощной с травами и овсянкой», «Каша овсяная с травами и семенем льна», «Коктейль белково-облепиховый» статистически достоверно улучшает большинство клинико-лабораторных показателей пациентов с желудочно-кишечной патологией.
Следует отметить безопасность добавления в рацион питания специализированных продуктов. При их применении не было выявлено каких-либо нежелательных побочных явлений, признаков непереносимости и аллергических реакций. Учитывая положительную симптоматику и динамику лабораторных показателей у пациентов основной группы, можно констатировать, что добавление к стандартной фармакотерапии диетических продуктов питания ЛЕОВИТ GASTRO позволяет повысить эффективность проводимой фармакотерапии заболеваний ЖКТ. Положительная динамика эффективности комбинированной терапии, полученная в результате длительных 180-дневных исследований, снижение побочных действий лекарственной терапии позволяют рекомендовать применение специализированных продуктов диетического лечебного и диетического профилактического питания ЛЕОВИТ GASTRO как во время фармакотерапии рецидивов, так и с профилактической целью во время ремиссии заболеваний ЖКТ.
